转发 永顺县人民政府关于修订《永顺县城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知

关于修订《永顺县城乡居民基本医疗保险

实施细则》的通知

永政发〔2018〕15号

YSDR—2018—00009

各乡镇人民政府，县政府各局、各直属机构：

修订后的《永顺县城乡居民基本医疗保险实施细则》已经县人民政府第24次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

永顺县人民政府

2018年6月26日

永顺县城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章　 总  则

    第一条　根据《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）、《湖南省人力资源和社会保障厅关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》（湘人社发〔2016〕88号）、《湘西自治州城乡居民基本医疗保险实施细则》（州政发〔2017〕5号）精神，为建立全县统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，结合我县实际，制定本细则。

　　第二条　建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则：

　　（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；

　　（二）坚持筹资水平、保障标准与我县经济社会发展水平相适应；

　　（三）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；

　　（四）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；

　　（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条　本县行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本细则。

第二章 　组织机构与职责

　　第四条　县人力资源社会保障部门承担所辖区域城乡居民医保制度的建立、完善和管理职能。具体负责城乡居民医保的发展规划、实施办法和相关政策的制定、基金运行管理指导和监督、队伍建设和培训、协议医疗机构服务行为规范和监管等工作。

　　第五条　县城乡居民医保经办机构承担辖区内协议医疗机构医疗行为的协议管理、政策执行及培训、异地就医即时结报和基金结算等工作。　　

第六条　县机构编制管理、发展改革、教体、公安、民政、财政、卫生计生、审计、扶贫办等有关部门按照各自职能，协助做好城乡居民医保相关工作。

第七条　县人民政府负责辖区内城乡居民医保组织参保和基金筹集工作，乡镇政府具体负责组织辖区内城乡居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传等工作。

第三章 　参保范围

　　第八条  城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民。

　　第九条  按照属地管理原则，城乡居民原则上在户籍所在地参加城乡居民医保。农村居民应以家庭为单位参加城乡居民医保；城镇居民没参加职工医保的，要在社区参加城乡居民医保。

　　第十条  在统筹地区取得居住证的常住人口，未在原籍参加基本医疗保险的，可在居住地参加城乡居民医保。

第十一条　在本县范围内不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险，避免跨统筹地区重复参保，避免待遇重复享受。

第四章 　基金筹集

第十二条　城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行以个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。鼓励有条件的乡镇、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第十三条　年度筹资标准按省人社厅会同省财政厅的统一规定执行。　

    第十四条　城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇。已经缴纳的基本医疗保险费不予退还。

第十五条  城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，原则上不予补办，不得享受基本医疗保险待遇。当年出生的新生儿在出生28天内（含28天）取得本县户籍并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费的，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。其他因户籍变动等客观原因或特殊情形（含当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员等）导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，可在办理户籍手续后60天内参加城乡居民医保，按当年度城乡居民医保筹资标准一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。

第十六条  农村五保户、孤儿、城市三无人员、优抚对象个人参保缴费由县民政局资助；丧失劳动能力的重度残疾人（即视力一级、肢体二级以上、重度精神病人）个人参保缴费由县残联资助；独生子女户、两女结扎户个人参保缴费由县卫计局资助；农村建档立卡贫困户个人参保缴费由县财政局资助；城乡低保对象个人参保缴费由县民政局资助。

　　第十七条  城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政年度预算安排，应当按规定及时、足额拨付到位。

第五章  基金管理

　　第十八条　城乡居民医保基金由以下四部分组成：

　　（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）政府财政补助资金；

　　（三）基金利息收入；

　　（四）其他渠道筹集资金。

第十九条　城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保基金的银行计息按相关政策享受优惠利率。

　　第二十条　城乡居民医保根据我县经济发展状况、医疗服务水平、费用控制指标等因素，科学制定基金管理办法和考核标准，发挥医保管理和经办机构的积极性和主动性。

第六章  基本医疗保险待遇

　　第二十一条  城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用：

　　（一）政策范围内的住院医疗费用；

　　（二）政策范围内的门诊（含特殊病种门诊和普通门诊）医疗费用；

　　（三）购买城乡居民大病保险；

　　（四）生育医疗费用(含产前检查费)补助；

（五）符合国家政策和省人民政府规定的其他情形。

第二十二条  城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。

第二十三条　城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。城乡居民医保结算年度为每年的1月1日至12月31日，一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额统一为15万元。

第二十四条　普通疾病住院基本医疗费用起付线和支付比例：

（一）一级医疗机构（乡镇卫生院及分院、社区卫生服务机构）起付线为100元，支付比例90%。

（二）二级医疗机构（县级医疗机构）起付线为500元，支付比例75%。

（三）三级医疗机构（市、州级医疗机构）起付线为1000元，支付比例60%。

（四）湘西州民族中医院起付线700元，支付比例70%。

（五）省级定点医疗机构起付线按照湘人社发〔2016〕88号文件执行，省级未定点的公立医院起付线为1500元，支付比例55%。

（六）省外各级公立医院参照省内同级别协议医疗机构相关标准予以报销。

（七）民营医疗机构起付线和支付比例： 州内定点民营医疗机构（含张家界市内）起付线300元，支付比例70%； 县外州内非定点民营医疗机构起付线500元，支付比例60%； 州外民营医疗机构起付线1500元，支付比例50%。

（八）实行保底政策，参保居民住院医疗费用（起付线除外）实际补偿比例未达30%的，按30%支付。

（九）一个结算年度内多次住院的，累计起付线标准以省级定点医疗机构最高起付线标准为限额。

　　第二十五条　城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予一次性补助，平产补助标准为1300元，剖宫产补助标准为1600元，按单病种包干管理，在协议医疗机构实行即时结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

第二十六条  因突发疾病（含意外伤害）急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

第二十七条　特殊人群住院补偿：

（一）农村低保对象、建档立卡贫困人口：在乡镇卫生院住院免起付线；二级（含）以上医院住院起付线减半，支付比例提高10个百分点；经基本医疗保险支付、大病保险、特惠保（限建档立卡户）、民政医疗救助、医院减免、医疗帮扶兜底报销后，报销比例达住院总费用的80%。

（二）特困人员（农村五保户、孤儿、城市三无人员）在县内协议医疗机构免起付线，医保支付80%，民政医疗救助20%。

（三）丧失劳动能力的重度残疾人（即：视力一级、肢体二级以上、重度精神病人）：在县内县、乡两级协议医疗机构免起付线，政策范围内费用城乡医保支付80%，民政医疗救助20% 。

（四）农村独生子女户、两女结扎户：在县内乡镇卫生院住院免起付线。

（五）大病患者：经基本医疗报销、大病保险报销、民政医疗救助、医疗帮扶兜底，报销比例达住院总费用的80%。

（六）（0-7岁)儿童脑瘫抢救性康复项目实行单病种限价付费，城乡居民医疗保险每例每年分别定额报销8500元、7500元，剩余费用由残联部门全额补贴。

（七）实施农村贫困白内障复明全免费工程，白内障患者在州三级医院、二级医院住院治疗的每例分别定额报销2700元和2200元（残联、扶贫等部门项目除外）。

第二十八条  重大疾病住院补偿：

（一）实行部分疾病救治单病种包干结算。

对儿童先心病、儿童白血病等24种疾病救治实行单病种定额包干结算，按照湘人社发〔2016〕88号文件执行。

（二）实行按病种收付费管理，执行湘发改价服〔2017〕1168号文件和州发改价费〔2017〕369号文件。

第二十九条  对核实核准的农村贫困人口（即建档立卡贫困人口和农村特困人员、低保对象、贫困残疾人），患食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童房间隔缺损、儿童室间隔缺损等在具有大病救治资格的协议医疗机构住院救治免起付线，政策范围内费用支付比例为90%。经基本医疗保险等各类保险以及医疗救助基金等渠道支付后，个人自付部分由定点医院给予50%的减免。

第三十条  门诊费用补偿：

（一）家庭门诊账户。按60元/人以户为单位设立门诊家庭账户基金，家庭账户基金限在县内协议医疗机构使用，不设起付线，报销比例100%，当年家庭账户基金未用或未用完的，可累计结转下年度使用，可以抵扣个人住院起付线和自付费用。

（二）特殊病种门诊。特殊病种门诊管理、种类、支付及纳入标准按照《永顺县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》规定执行。

第三十一条  完善城乡居民大病保险制度，提高参保居民重大疾病保障水平。城乡居民大病保险筹资标准为50元/人/年。并根据省、州政策进行适时的调整。

大病保险起付线为1万元，个人负担的合规医疗费用分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销55%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。城乡低保对象、农村建档立卡贫困人员大病保险起付线减半，四段补偿比例再提高5个百分点，即分别提高到60%、70%、80%、90%。大病保险补偿封顶线为30万元。将尼洛替尼、甲磺酸伊马替尼、达沙替尼、注射用重组人凝血因子Ⅸ、贝伐珠单抗、盐酸埃克替尼等十六种特殊药品纳入城乡大病保险基金支付范围，6万元以内（含）按60%支付，6万元以上12万元以内按50%支付，超过12万元的特药费用不纳入支付范围。

第三十二条　参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的（含港、澳、台地区）；

　　（五）国家和我省规定不予支付的其他情形。

医疗费用依法应由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金支付后，有权向第三人追偿。

第七章　 医疗服务管理

　　第三十三条  完善城乡居民医保定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。

　　第三十四条　参保居民在定点医药机构发生的医疗费用，应当由城乡居民医保基金支付的部分，由城乡居民医保经办机构与定点医药机构直接联网结算。

　　第三十五条　全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费为主、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按床日付费、按人头付费为补充的多元复合支付方式。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第三十六条　城乡居民医保经办机构应当依法履行经办职责，建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查。

第三十七条　支持承办城乡居民大病保险的商业保险机构，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。

第八章  监督管理

　　第三十八条　人力资源社会保障部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，加强对基金收支、管理工作的监督检查，督促城乡居民医保经办机构定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。

　　第三十九条  建立城乡居民医保三级定期公示制度。统筹地区城乡居民医保经办机构、协议医疗机构和村民（居民）委员会要在醒目位置设公示栏，定期公示城乡居民医保主要政策、就诊（转诊）流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。

　　第四十条  切实加强城乡居民医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》及《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令第286号）有关规定和基本医疗保险制度政策骗取、套取城乡居民医保基金的行为，依法依规严厉查处。

第九章  附  则

第四十一条  本细则自下发之日起执行，之前执行政策与本细则内容发生抵触的，以本细则为准。