永顺县新型农村合作医疗管理办法（试行）

第一章　总  则

　　第一条  为做好新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作，提高新农合基金使用效率，加大农村居民基本医疗保障力度，促进农村经济发展和社会稳定。根据《湖南省卫生和计划生育委员会湖南省民政厅湖南省财政厅关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行）》（湘卫合管发〔2015〕2号）、《湖南省卫生和计划生育委员会湖南省财政厅关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（湘卫合管发〔2015〕3号）和《州卫生局州民政局州财政局关于调整和完善2015年新型农村合作医疗补偿政策的通知》（州卫发〔2015〕16号）等文件精神，结合我县实际，制定本办法。

　　第二条　我县行政区域内的农村居民均享有参加新农合的权利，同时承担相应的义务。新农合的经办机构、定点医疗机构、参合人员等各方当事人必须遵守本办法。

第二章  乡镇组织机构

　　第三条　乡镇新型农村合作医疗协调领导小组由乡镇长任组长，分管卫生工作的负责人任副组长，财政所长、民政助理、计生专干、乡镇卫生院院长等为成员。

　　第四条  乡镇新型农村合作医疗管理站由乡镇分管卫生工作负责人兼任合管站站长，财政所报账员、合管局派驻乡镇审核员为成员。

第三章  定点医疗机构

　　第五条  实行定点医疗机构诊疗制度，参合对象在定点医疗机构诊疗方可得到补偿。

　　第六条  县内定点医疗机构的确定：由医疗机构提出申请，经县卫生局现场审查合格，并与县合管局签订定点医疗机构服务协议后，方可授牌。县内定点医疗机构所设分门诊不能确定为住院补偿机构。县外定点医疗机构指政府举办的非营利性医疗机构（不含外租、承包性质的机构或科室）。

　　第七条  各级定点医疗机构要严格按照《湖南省卫生厅关于印发<湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）>的通知》（湘卫合医发〔2007〕2号）文件要求，加强基础设施建设和业务管理，规范诊疗行为，提高医疗服务水平和能力，并自觉接受县卫生局、县合管局及其他相关部门的监督。

　　第八条  各定点医疗机构要设立新农合兑付窗口，安排责任心强，熟悉医疗、财会、微机的人员承担核算、复核、兑付和信息管理等工作，其人数按县级医疗机构不少于2人、乡镇定点医疗机构不少于1人的标准配备。

第四章　参合对象及资金筹集

　　第九条  参合对象：本县辖区内农村户籍人口（包括农村户口的在校中小学生和幼儿园的儿童）、已参加新农合的城镇规划区内失地农民及其子女和已参加新农合在城镇居住一年以上的非城镇户籍灵活就业人员。未参加新农合在城镇居住一年以上的农业户籍人员，小林场、小农场、小渔场等非农业户籍的失业人员可自愿选择参加新农合。

　　第十条  新农合参合以户为单位，家庭成员需全部参加（含出外务工、经商、求学等），在缴费期内一次性足额交纳参合资金后，由乡镇、村按照有关规定为其办理参合手续。新农合实行一户一证，凭证就诊，凭证享受合作医疗相关待遇。新农合每年1月1日正式启动，一年为一周期。运行过程中，未履行缴费义务的不得享受该年度新农合的各项权利，不办理中途参合和退出手续。严禁参合对象既参加新农合又参加城镇居民医疗保险，重复参保的，在城镇居民医疗保险报销后，不得再享受新农合各项权利。

　　第十一条  县人民政府是收取参合资金的责任主体，乡镇人民政府、村（居）委会和财政、卫生、民政、计生、农业、残联等相关部门要积极配合做好参合资金的收缴工作。2015年新农合农民参合缴费标准为90元/人,中央及各级财政补助380元。农村五保户、孤儿、优抚对象参加新农合个人应缴纳的费用从医疗救助资金中列支；丧失劳动能力的重度残疾人（即视力一级、肢体二级以上，重度精神病人）参加合作医疗个人应缴纳的全部资金由县残联解决；独生子女户、两女结扎户参加新农合个人应缴纳的全部资金从计划生育资金中列支。县财政按省、州新农合配套补助政策将县级配套补助资金足额纳入财政预算，及时拨付到县新农合基金专户。

　　第十二条  筹资票据由县财政局、县合管局统一订购，各乡镇财政所到县非税收入管理局领取。筹资票据坚持 “缴旧领新”和“谁领用、谁签字、谁缴销”原则。各乡镇人民政府要切实搞好票据的使用、保管、存根上交等工作，确保票据不流失。

第五章  基金分配、使用及管理

　　第十三条  全县实行“住院统筹（含住院分娩、意外伤害保险资金补助、大病医疗保险资金补助）+门诊统筹”的补偿模式。住院统筹基金按统筹基金的80%分配，门诊统筹基金（含普通门诊统筹、特殊慢性病门诊统筹、一般诊疗费、病筛查费等）按统筹基金的20%分配。

　　坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则使用基金，统筹基金当年结余原则上控制在15%（含风险基金）以内，累计结余不超过当年统筹基金的20%。

　　第十四条  严格按照新农合基金管理办法、会计核算办法管理、使用好新农合基金，做到专户储存，收支分开，管用分开，封闭运行。

第六章  门诊统筹补偿

　　第十五条  设立家庭门诊账户基金。执行药品零差率销售的乡镇卫生院，普通门诊费用补偿使用家庭门诊账户基金，补偿不设起付线。普通门诊费用补偿封顶线按家庭参合人数人均70元的标准实行家庭封顶，每户每年门诊统筹补偿额最高不得超过其家庭年度封顶额度，超支自负。家庭门诊账户基金可跨年度累积，严禁套现，严禁以任何形式抵扣下年度个人参合自缴资金。乡镇卫生院的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务费成本合并为一般诊疗费，一般诊疗费10元/人/日，按8元/人/日的标准补偿。定点村卫生室的注射费、换药费、理疗、推拿等费合并为村卫生室一般诊疗费，按5元/人/日的标准补助。县内二级医院门诊一般诊疗费按（永卫体改发〔2015〕1号）文件执行。重性精神病门诊费用三级、二级专科医院每月分别限额补偿500元、400元。

　　第十六条  参合对象在户口所在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊，凭合作医疗证实行“即生即补”，乡镇定点医疗机构经审核员审核后，按月到县合管局办理结算手续，村卫生室到当地合管站办理；在户口所在地乡外定点医疗机构门诊就诊，患者先付清门诊费用后，凭定点医疗机构开具的发票、处方和合作医疗证到户口所在地乡镇合管站办理补偿手续。

　　第十七条  定点医疗机构和乡镇审核员在审核补偿门诊费用时，要做好验证、补偿登记和信息录入工作，凭门诊统筹补偿登记表、汇总表、处方、发票等资料按月定期到合管局结算。县合管局按参合人数测算，每年初预拨各乡镇合管站门诊补偿资金。一般诊疗费按参合人数人均8元的标准总额控制，以乡镇为单位总额包干，由乡镇卫生院和村卫生室统一使用。

　　第十八条  特殊慢性疾病的门诊补偿

　　（一）补偿病种及标准。1.白血病；2.帕金森氏病；3.系统性红斑狼疮；4.再生障碍性贫血；5.肾病综合症；6.慢性阻塞性肺气肿及肺心病；7.类风湿性关节炎；8.急性脑血管病后遗症；9.肝硬化失代偿期；10.冠心病（非隐匿型）；11.糖尿病；12.甲亢；13.Ⅱ期及以上高血压；14.肺结核病（免费治疗除外）；对年内不住院治疗，常在门诊就医，负担较重的特殊慢性病患者的大额门诊费用实行限额补偿，1号病种年限额补偿3000元、2至5号病种年限额补偿1500元、6至9号病种年限额补偿1000元、10至13号病种年限额补偿600元、14号病种年限额补助500元。同时患几种特殊慢性疾病的，按限额补偿最高的病种进行补偿，不得重复补偿。

　　（二）补偿程序：参合患者携带合作医疗证、身份证、疾病诊断证明、门诊医疗发票、门诊病历、处方、检验、检查报告等相关资料，其中1到5号病种疾病诊断证明及检验、检查报告必须是三级以上医疗机构出具的，其它病种的必须是二级以上或相应专科医院出具的，于当年12月1日至31日到县合管局登记备案，再由县卫生局和县合管局组织专家组对患者提供的资料进行审核后予以补偿，逾期不再办理。当年已享受过住院补偿的，不再享受特殊慢性疾病的限额补偿。

第七章  住院补偿

　　第十九条  在县内定点医疗机构住院的参合病人，根据病情确需转诊州级以上医疗机构（含州级医疗机构）住院治疗的，执行逐级转诊制度，由相关定点医疗机构提出转诊意见，出具转诊证明，报县合管局批准后方可转诊，特殊情况在2个工作日内电话申报。

　　第二十条  已参加本县新农合的人员在外务工、经商、旅游、就学、探亲访友等外出期间，因病需异地住院治疗的，原则在政府举办的非营利性医疗机构（不含外租、承包性机构）住院治疗，并于入院后3个工作日内报县合管局备案。报告内容包括患者的家庭地址、户主及患者姓名、性别、年龄、所患疾病情况、住院医疗机构名称和本人联系电话等。对于在县外发生意外伤害难以调查核实有他方责任的，其住院费用补偿比例下调20个百分点。

　　第二十一条  住院统筹补偿，对超过起付线标准以上部分的住院基本医疗费用按以下规定执行：

　　（一）县内乡镇级（社区）定点医疗机构起付线200元，补偿比例85%。

　　（二）县内县级定点医疗机构起付线500元，补偿比例70%。县内非公立医疗机构参照执行。

　　（三）州人民医院、张家界市人民医院起付线1000元，补偿比例60%；州中医院起付线550元，补偿比例65%；州肿瘤医院、州精神病医院、州荣复医院和州妇保院起付线均为300元，补偿比例65%；张家界市中医院起付线550元，补偿比例60%。

　　（四）省级定点医疗机构住院起付线补偿比例，按照湘卫合管发〔2014〕4号文件执行；省外公立医疗机构起付线1500元，补偿比例55%。

　　（五）州外省内政府举办的公立医院起付线为1000元，补偿比例55%。张家界地区、沅陵县、县外州内（含州精神病院）政府举办的县、乡级公立医院补偿比例按我县县、乡级定点医疗机构补偿比例下调5%，起付线不变。州内非公立医疗机构起付线为500元，补偿比例55%。州外非公立医疗机构起付线为1500元，补偿比例50%。

　　（六）农村参合五保户严格实行乡镇卫生院首诊制，因病情需要转诊的由属地乡镇卫生院提出转诊意见并报县合管局及民政局审批。急危重患者直接到县级定点医疗机构住院就诊的应由就诊医院在两个工作日内向当地合作医疗管理经办机构及民政部门报备。在县、乡两级定点医疗机构住院的，其医疗费用由新农合补偿75%、民政医疗救助报销25%。重度残疾人在本县、乡级定点医疗机构住院基本医疗费用补偿免起付线，补偿比例80%，民政医疗救助补助20%。当年在县内无偿献血超过300毫升、600毫升以上的参合患者，住院基本医疗费用补偿比例分别提高3个百分点、5个百分点。农村参合低保户人员在本县县、乡级定点医疗机构住院治疗的，按新农合住院补偿政策补偿后，其自付住院基本医疗费用由新农合基金再给予10%的补偿。参加合作医疗的独生子女户和两女结扎户家庭,因病在本县县、乡级定点医疗机构住院，取消起付线，并按同类病种最高限额再提高10%的补偿比例补偿。

　　（七）恶性肿瘤、终末期肾病（门诊透析除外）、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用，其基本医疗费用按就诊医院住院政策补偿，不再享受特殊慢性疾病的门诊定额补偿。

　　（八）省卫计委规定的农村重大疾病病种，在县合管局备案后到省卫计委确定的省级定点医疗机构住院治疗的，按照湘卫合管发〔2015〕2号执行。在州内三级、二级定点医院费用定额按省级费用定额标准分别下降15%、30%，补偿比例按以下规定执行：农村参合儿童（14周岁以内）先天性室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭等3种先心病由新农合全额报销；肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压的治疗费用补偿比例为80%；农村参合儿童（14周岁以内）白血病（指急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病两个病种）补偿比例为70%；对行造血干细胞移植治疗实行大病定额补助，补偿比例为80%；农村参合妇女乳腺癌、宫颈癌等病种住院手术、放疗、化疗治疗费用，其基本医疗费用补偿比例为80%；终末期肾病、耐多药结核病、重性精神病等大病临床路径规范化住院治疗费用按80%比例报销；农村参合儿童（6岁以内）聋儿人工耳蜗植入抢救治疗，按60%比例报销；血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、1型糖尿病及晚期血吸虫病住院基本医疗费用按80%比例报销。未经备案自行治疗的按一般疾病报销程序和标准补偿。

　　（九）参合患者年度内在同级定点医疗机构多次住院的，首次住院按不同医院起付线标准计算起付线，再次在同一医院住院的减半收取起付线。每次住院起付线以下的医药费用由参合患者自己支付。住院补偿须在本年度结算，跨年度不予报账。县外住院补偿报销时间截止于次年的3月31日。

　　（十）住院补偿封顶线：参合农民住院费用每人每年累计补偿限定15万元以内。

　　（十一）对符合计划生育政策的孕产妇：在县乡定点助产医疗保健机构住院分娩，凡服务包内的项目享受全免费，实行单病种费用包干，包干费用由中央和省财政定额补助300元，其余由新农合补助。县人民医院包干费用1650元/人次，县妇保院、县中医院包干费用1550元/人次，县内中心卫生院、民营医院包干费用1000元/人次，一般乡镇卫生院包干费用800元/人次。县级医院基本服务包外的项目原则上不能超过包干费用的40%，基本服务包外的项目，新农合不予补偿。县外住院分娩的，按照县内相应级别住院分娩补助标准执行，农村参合高危重症孕产妇住院分娩，按一般住院报销比例补偿。每年2月28日前住院的新生儿，其父母等家庭成员已按规定参合的，凭出生证明和户口簿等材料，补缴个人参合资金后，办理参合手续，方可享受新农合待遇；每年3月1日至12月31日前住院的新生儿，其父母等家庭成员已按规定参合的，凭出生证明和户口簿等材料，补缴当年度新农合筹资款（含各级财政补助和个人缴费金额）后，办理参合手续，方可享受新农合待遇。

　　（十二）计划生育手术后（不含手术后遗症）的治疗费用按住院补偿政策进行补偿。

　　（十三）在本县县、乡住院治疗达三天以上（含三天），方能申请住院补偿（急诊、转诊除外）。

　　第二十二条  新农合住院患者办理住院费用补偿手续时，18周岁以上的凭有效居民身份证（其他人员凭户口薄）、合作医疗证、住院发票原件、费用清单、疾病诊断证明等相关证件及资料办理，意外伤需增加门诊或住院病历资料，住院分娩需增加准生证。

　　第二十三条  定点医疗机构须在收治参合病人入院24小时内将《入院通知单》、每日费用及时录入新农合信息管理系统。未及时录入新农合信息管理系统的不予支付补偿款。

　　第二十四条  定点医疗机构向县合管局申报补偿费用时，应提供齐全、真实的材料，包括：户主和患者姓名、家庭详细地址、医疗证号码、费用清单、住院票据的原件、疾病诊断证明书；病人签字的住院补偿结算单，加盖结算专用章；补偿结算审核表，加盖公章。

第八章  费用控制

　　第二十五条  严格控制次均住院费用，一般卫生院（含分院）、中心卫生院，分别控制在550元、900元以内；县人民医院、县中医院、县妇保院分别控制在3300元、2900元、1200元以内；州人民医院、州肿瘤医院、州精神病院、州荣复医院、州中医院、州妇幼保健院分别控制在10000元、8000元、6000元、3800元、5500元、2500元以内。

　　第二十六条  县内各定点医疗机构要严格按照《国家基本药物目录管理办法（暂行）》的相关规定，对目录内药品实行集中招标，统一配送，限价销售，确保药品安全、有效、价廉。

　　第二十七条  严格控制床日费用：一般卫生院（含分院）控制在80元以内；中心卫生院、县皮防所、县计生服务站、州精神病院河西医院、县红十字会医院、民族医院控制在90元以内；县妇保院控制在120元以内；县中医院控制在290元以内；县人民医院控制在330元以内。

　　第二十八条  一级及村级定点医疗机构新农合可报费用比例100%，二级定点医疗机构新农合可报费用比例95%以上，三级定点医疗机构新农合可报费用比例90%以上。诊疗过程中确因病情需要使用目录外的自费药品和自费诊疗项目时，必须事先征得患者或家属签字同意，未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。

　　第二十九条  以卫生院原所在乡镇当年参合人数为基数，在各级各类定点医疗机构的总住院率应控制在10%以内。乡镇卫生院要严格掌握入院、出院指征，对住院率超过10%的不得拒收参合住院病人，由此产生的住院费用补偿由卫生院自行承担。

　　第三十条  定点医疗机构要公开床位费收费标准，省（州）级、中心卫生院、一般卫生院（含分院）日床位费用分别限控在30元、10元、8元以内；县人民医院、县中医院床位费按公立医院改革后物价部门核定的标准纳入新农合补偿范围。

　　第三十一条  急性单纯性阑尾炎、腹股沟疝、胆囊等病种在县级医院实行定额包干制，定额包干费用分别为3800元、3100元、6000元，患者自付分别为1140元、930元、1800元，新农合定额补助分别为2660元、2170元、4200元；在乡级（一级）定点医疗机构定额包干费用分别为1700元、1600元、2900元，新农合定额补偿金额分别为1445元、1360元、2465元。白内障在州人民医院定额包干费用3500元，新农合定额补助2700元；在县级医院定额包干费用3000元，新农合定额补助2200元。州外定点医院按照州内相应级别标准执行；以上四病种患者住院期间，不得在门诊另购药品、材料和进行检查。

　　第三十二条  改革后的县级公立医院执行药品零差价销售，将提高的医疗服务价格且符合新农合规定的，纳入县新农合补偿范围。

　　第三十三条  （一）单项大型检查（检验）和特殊治疗项目（电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀）等费用500元（含）以下部分据实纳入补偿范围，超过500元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。

　　（二）在三级医院各项医用一次性材料费用合计500元（含）以下部分据实纳入补偿范围；超过500元、低于5000元（含）的部分费用，其中国产材料按50%纳入补偿范围，进口材料按30%纳入补偿范围；超过5000元以上的部分费用全部自付。在二级医院各项医用一次性材料（限国产）费用合计300元（含）以下部分据实纳入补偿范围；超过300元、低于3000元（含）的部分费用按50%纳入补偿范围，超过3000元以上的部分费用全部自付。

　　（三）在三级医院国产和进口体内植入材料（包括各类导管、导丝）合计费用3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元、低于30000元（含）的部分费用，其中国产材料按50%纳入补偿范围，进口材料按30%纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上的部分费用全部自付（0—6岁人工耳蜗除外）。在二级医院合计费用1000元（限国产）以下部分据实纳入补偿范围，超过1000元以上部分、低于5000元（含）的费用按50%纳入补偿范围。合计费用超过5000元以上的部分费用全部自付。全血纳入补偿范围。

　　（四）各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元、低于30000元（含）的部分费用，按50%纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上的部分费用全部自付。

　　第三十四条  参合对象出院需带药巩固治疗的，其带药量金额县级医院不得超过80元，乡镇医院不超过50元，超过部分不予补偿。

第九章  除外责任

　　第三十五条  不予补偿的诊疗项目范围

　　（一）综合服务项目类。1.病历手册收费、门诊诊查费（本县医改的县级公立医院除外）。2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、院外会诊费，远程会诊费、护理附加费（含陪护费、陪床费、护工费）、家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房加收部分，各种功能评定费（精神病除外）、健康评估费、健康档案费、健康体检费、健康教育费、医疗废物处理费等特殊医疗服务费。3.救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。4.膳食费、取暖费、降温费、煎药费、食品加热费、电视费、医疗用品损坏赔偿费等生活服务项目费用。5.医疗期间的一切保险费。6.血容量测定费，红细胞寿命测定费。7.尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。8.家庭病床所产生的诊疗费用。

　　（二）非疾病治疗项目类。1.各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术发生的一切费用，如单眼皮改双眼皮、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性，各种男女生殖器整形修复，治疗雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发以及点痣、穿耳、平疣、按摩等费用。2.各种减肥、增胖、增高项目费用。3.防暑降温，预防保健用药，各种疫苗及预防接种费（动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤疫苗接种除外），疾病跟踪随访等费用。4.各种医疗咨询（如：心理咨询、营养咨询、健康咨询）；医疗鉴定（如：医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病司法鉴定、职工的劳动鉴定）；暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。5.各种疗养院的疗养费用。6.计划生育诊疗项目费用。

　　（三）诊疗设备和医用材料类。1.各类义肢（指、齿），镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶，各种跟踪观察器，各种保健器材，各种避孕套，各种排卵试纸，各种早孕试纸，各种家用检测治疗仪器，各种便携式器械，各种牵引带、轮椅、拐杖、腰固、药枕、药垫、热敷袋，各种眼镜片费，各种辅助床垫费、辅床费，各种服装费、鞋帽费，各种餐具（厨具）费、用具费，各种降温器材费，各种取暖器具（器材）费，各类住院生活用品等。2.眼科准分子激光治疗仪等大型设备进行检查、治疗项目。3.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　（四）其他类。1.近视及斜视矫形术。2.气功疗法，音乐疗法（不含精神病），保健性的营养疗法，水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等（不含手足口病和残疾人9类理疗项目）辅助性治疗项目。3.戒毒，不育（孕）症，性功能障碍的治疗，试管婴儿，输卵管通水手术，取环手术，婚前检查及各种性病所致的医药费用。4.违反计划生育政策以及违法多生育而发生的一切医疗费（当年足额征收了社会抚养金的除外）。5.因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病（相关政策有规定的除外）、医疗事故（含医疗争议）、违反交通法律法规的交通事故、各类有责任方的意外伤害以及违法乱纪等产生的医药费用；境外就医的。6.应享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用。7.治疗期间与病情无关，与诊断不符和已达到出院标准而未出院所产生的医药费用。8.各种科研、临床诊断性的诊疗项目。

第十章  管理与监督

　　第三十六条  县合管局负责全县新农合的行政、业务、管理等工作，并对经办机构进行业务指导、培训和定期或不定期的审核稽查。

　　第三十七条  县卫生局定期或不定期对县合管局和县内定点医疗机构进行督查，每季度就督查情况发布一次通报，实行年度综合目标管理考核。

　　第三十八条  县内定点医疗机构依据《医疗机构执业许可证》、医疗机构相关专业医疗技术许可证和专项业务许可证（合格证）及医技人员个人资质开展相关业务，严格执行新农合基本药物和基本诊疗范围目录，将安全、经济、有效的药品纳入一线用药，药品价格和诊疗服务收费不得超过物价部门定价。严格控制目录外用药比例。坚持合理治疗和合理检查，避免重复或类似检查，辅助检查要有选择性，杜绝无指征全方位检查。特殊辅助检查阳性率不得低于规定标准。县内各级定点医疗机构执行住院费用“一日清单制”，每天定时向患者免费提供一日费用清单，对于未及时提供一日费用清单的，患者有权拒绝支付住院个人自付金额，新农合不予支付住院新农合补偿金额。

　　第三十九条  审核员实行双重管理，以县合管局为主。县合管局负责审核员的车费及福利待遇、人员调配、工作考核、业务培训和指导等工作；乡镇人民政府负责提供办公场所、住房、工作需要的水电费开支，以及属地的党团组织关系并加强日常监督管理。乡镇在保证审核员完成本职工作的前提下安排其它工作，要负责相应的工作经费及待遇。审核员须严格实行佩证上岗，自觉接受社会监督。因县合管局或乡镇原因不能保证审核员正常工作而造成基金损失的，对单位及主要负责人给予通报批评；因定点医疗机构违规行为造成基金损失的，对定点医疗机构负责人及审核员给予通报批评；因审核员不按规定到岗到位的，发现一次给予通报批评，发现二次给予行政处分，造成严重后果的，给予开除公职处分。 

　　第四十条  各乡镇要聘请5—7名人大代表、政协委员、社会知名人士、农民代表作为新农合社会监督员，对新农合工作实行监督。纪检、监察、财政、审计、物价等部门要积极参与新农合基金的监管。

　　第四十一条  规范新农合经办机构设置。县合管局设置审核、复核、信息统计、稽查、会计、出纳等岗位，明确职责分工，会计、出纳不得互相兼任，审核和复核不能由同一人完成。除外责任和未定点医院住院补偿，坚持先审核，后会审，再补偿。定点医疗机构要不断改进服务态度，提高服务质量，完善配套设施，建立定点医疗机构的准入和退出机制，定期检查和评估，实行动态管理。

第十一章  奖罚制度

　　第四十二条  县人民政府根据情况对筹资任务完成好的乡镇和对医疗费用控制成绩突出的定点医疗机构予以通报表彰。

　　第四十三条　新农合管理经办机构及其工作人员在工作中不得有以下违反新农合规定的行为：

　　（一）截留、挤占、挪用、贪污新农合基金，或提取新农合基金用于列支人员和工作经费；

　　（二）未按照规定将新农合基金存入财政专户；

　　（三）在新农合基金支付审核管理中滥用职权或玩忽职守造成基金流失或严重亏空；

　　（四）编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息套取财政补助资金；

　　（五）擅自扩大新农合诊疗项目及药品目录范围，违规提高或降低补偿标准；

　　（六）克扣或无故拖延支付新农合医疗补偿资金；

　　（七）对发现的违规违纪问题和群众的举报、投诉不及时调查处理，造成恶劣社会影响；

　　（八）其他违反新农合规定的行为。

　　新农合管理经办机构及工作人员在工作中出现以上情形之一的，由县卫生行政部门和新农合管理委员会办公室按照管理权限予以通报批评，责令限期整改；追缴违规所得的新农合资金；返还对参合人员造成的补偿损失。同时，对违规行为的负责人和直接责任人视情节轻重分别给予警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

　　第四十四条  定点医疗机构及其工作人员在工作中不得有以下违反新农合规定的行为：

　　（一）伪造或借用他人合作医疗证（卡），或纵容他人冒名顶替骗取合作医疗基金；

　　（二）将新农合目录外药品和诊疗项目串换为目录内药品和诊疗项目，或将低价药品和诊疗项目串换成高价药品和疗项目以套取合作医疗基金；

　　（三）出具虚假发票，伪造医疗文书及相关费用资料，套取或帮助他人套取合作医疗基金；

　　（四）编造入院指征，诱导门诊参合患者挂床住院，变相套取合作医疗基金；

　　（五）其他违反新农合规定的行为。

　　定点医疗机构及工作人员在工作中出现以上情形之一的，由县卫生行政部门和新农合管理委员会办公室按照管理权限予以通报批评，责令限期整改，追缴违规骗取的新农合补偿资金，并依照《财政违法行为处分处罚条例》予以处分，情节严重的取消其定点资格。对医疗机构主要负责人视情节轻重给予行政处分；对负直接责任的医务人员，有执业资格的，可给予暂停6个月以上1年以下执业活动的处理；情节严重的，吊销其执业证书。涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。民营医疗机构要诚信服务，经审核年内出现弄虚作假套取新农合基金1次的，给予通报并责令整改；年内出现2次及以上的，直接取消其定点医院资格。

　　第四十五条  参合对象有下列行为之一者，由县卫生行政部门和新农合管理委员会办公室责令退回骗取的新农合基金，依照社会保险法处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款；涉嫌违法的，移交司法机关处理：

　　（一）出租、转借合作医疗证（卡）给他人冒名顶替套取合作医疗基金；

　　（二）弄虚作假，利用假证明、假发票及假诊疗资料套取合作医疗补偿资金；

　　（三）有意隐瞒外伤真实情况骗取合作医疗补偿资金。

　　第四十六条  县内定点医疗机构不严格控制费用，超过本办法规定的控制指标，县合管局不予支付，从申报补偿额中据实核减。超过本办法第二十八条规定的，每下降一个百分点从申报补偿额中按10%的比例予以核减。单品种高价药品使用面超过50%的一律不予补偿，并从住院申报补偿金额中据实核减。

第十二章  其他规定

　　第四十七条  参合对象在县内定点医疗机构住院的医疗费用补助实行“即付即补”原则。合管局可向业务量较大的定点医疗机构从基金中预拨一定数额的补偿周转金。

　　第四十八条  定点医疗机构在“即付即补”时，住院医疗费用补偿兑付审批最高限额乡镇（中心）卫生院不超过1000元，县级医院不超过2000元，超过以上规定数额的须经县合管局网上审批，特殊情况（尚未确定为除外责任的）由县、乡定点医疗机构核算人员持患者病历、费用清单等相关资料分别到县合管局、乡合管站经审查无误后，定点医院才能予以兑付。

　　第四十九条  定点医疗机构每月在本单位公示栏公示新农合补偿兑付情况，乡镇审核员在乡（镇）政府和村委会公示栏公示该乡（镇）合作医疗补偿兑付情况。县合管局每月在本单位公示栏公示参合对象在外县就医的合作医疗补偿兑付情况及较大额补偿情况。公布内容包括补偿对象、户主姓名、家庭住址、就诊医院、出院时间、住院费用、补偿金额、补偿日期及县合管局举报电话等。

　　第五十条  定点医疗机构办理住院费用补偿时，应留存原始住院票据及相关材料复印件以备查对。同时参加商业保险或向其它部门可申请相关补助的参合对象索要票据及相关材料，定点医疗机构审核员可提供给参合对象复印件，但参合对象、合管站负责人须在复印件上签字并加盖公章。同时参加新农合和商业保险的人员，新农合补偿可用发票原件或发票复印件（发票复印件、商业保险理赔单、疾病诊断书必须加盖保险公司公章）。

　　第五十一条  定点医疗机构应严格掌握出院标准，及时为符合出院条件的参合患者办理出院手续。经住院医疗机构和县合管局（乡镇合管站）通知，无正当理由拒绝出院的，自通知其出院之日起，所发生的一切费用不予报销。

　　第五十二条  执行医疗服务保证金制度，县合管局每月从定点医疗机构申报补偿额中扣留10%的保证金，根据定点医疗机构服务质量总体考评情况，于12月底予以兑付。

第十三章  附  则

　　第五十三条  县合管局根据新农合政策执行过程中出现的新情况、新问题，应及时提出补充、完善措施，并经县新型农村合作医疗管理委员会批准同意后，方可实施。

　　第五十四条  县卫生行政部门负责本办法的解释，并结合实际制定定点医疗机构监督管理办法。

　　第五十五条  本办法自公布之日起实施。同时，《永顺县人民政府关于印发永顺县新型农村合作医疗管理办法（试行）的通知》（永政发〔2013〕2号）、《永顺县人民政府办公室关于调整和完善2014年新型农村合作医疗补偿政策的通知》（永政办函〔2014〕32号）废止。