关注民生：永顺县城乡居民基本医疗保险最新政策及大病保险报销注意事项

来源：发布时间：2018-09-29 17:17:00 字体大小：

永顺县城乡居民基本医疗保险政策根据《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）、《湖南省人力资源和社会保障厅关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》（湘人社发〔2016〕88号）、《湘西自治州城乡居民基本医疗保险实施细则》（州政发〔2017〕5号）精神，为建立全县统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，结合我县实际而制定。

相关政策明细

参保范围

一、

城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民。

二、

按照属地管理原则，城乡居民原则上在户籍所在地参加城乡居民医保。农村居民应以家庭为单位参加城乡居民医保；城镇居民没参加职工医保的，要在社区参加城乡居民医保。

三、

在统筹地区取得居住证的常住人口，未在原籍参加基本医疗保险的，可在居住地参加城乡居民医保。

四、

在本县范围内不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险，避免跨统筹地区重复参保，避免待遇重复享受。

资金筹集

城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行以个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。鼓励有条件的乡镇、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。年度筹资标准按省人社厅会同省财政厅的统一规定执行。　

城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇。已经缴纳的基本医疗保险费不予退还。

城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，原则上不予补办，不得享受基本医疗保险待遇。当年出生的新生儿在出生28天内（含28天）取得本县户籍并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费的，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。其他因户籍变动等客观原因或特殊情形（含当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员等）导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，可在办理户籍手续后60天内参加城乡居民医保，按当年度城乡居民医保筹资标准一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。　

农村五保户、孤儿、城市三无人员、优抚对象个人参保缴费由县民政局资助；丧失劳动能力的重度残疾人（即视力一级、肢体二级以上、重度精神病人）个人参保缴费由县残联资助；独生子女户、两女结扎户个人参保缴费由县卫计局资助；农村建档立卡贫困户个人参保缴费由县财政局资助；城乡低保对象个人参保缴费由县民政局资助。　　

城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政年度预算安排，应当按规定及时、足额拨付到位。　　

基本医疗保险待遇

城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用：

　　A、政策范围内的住院医疗费用；

　　B、政策范围内的门诊（含特殊病种门诊和普通门诊）医疗费用；

　　C、购买城乡居民大病保险；

　　D、生育医疗费用(含产前检查费)补助；

　　E、符合国家政策和省人民政府规定的其他情形。

城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。

城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。城乡居民医保结算年度为每年的1月1日至12月31日，一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额统一为15万元。

普通疾病住院基本医疗费用起付线和支付比例：

　　 A、一级医疗机构（乡镇卫生院及分院、社区卫生服务机构）起付线为100元，支付比例90%。

　　 B、二级医疗机构（县级医疗机构）起付线为500元，支付比例75%。

　 C、三级医疗机构（市、州级医疗机构）起付线为1000元，支付比例60%。

　　 D、湘西州民族中医院起付线700元，支付比例70%。

　　 E、省级定点医疗机构起付线按照湘人社发〔2016〕88号文件执行，省级未定点的公立医院起付线为1500元，支付比例55%。

　　 F、省外各级公立医院参照省内同级别协议医疗机构相关标准予以报销。

　　 G、民营医疗机构起付线和支付比例：州内定点民营医疗机构（含张家界市内）起付线300元，支付比例70%；县外州内非定点民营医疗机构起付线500元，支付比例60%；州外民营医疗机构起付线1500元，支付比例50%。

　　 H、实行保底政策，参保居民住院医疗费用（起付线除外）实际补偿比例未达30%的，按30%支付。

　　 I、一个结算年度内多次住院的，累计起付线标准以省级定点医疗机构最高起付线标准为限额。

城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予一次性补助，平产补助标准为1300元，剖宫产补助标准为1600元，按单病种包干管理，在协议医疗机构实行即时结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

因突发疾病（含意外伤害）急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

特殊人群住院补偿：

　　 A、农村低保对象、建档立卡贫困人口：在乡镇卫生院住院免起付线；二级（含）以上医院住院起付线减半，支付比例提高10个百分点；经基本医疗保险支付、大病保险、特惠保（限建档立卡户）、民政医疗救助、医院减免、医疗帮扶兜底报销后，报销比例达住院总费用的80%。

　　 B、特困人员（农村五保户、孤儿、城市三无人员）在县内协议医疗机构免起付线，医保支付80%，民政医疗救助20%。

　　 C、丧失劳动能力的重度残疾人（即：视力一级、肢体二级以上、重度精神病人）：在县内县、乡两级协议医疗机构免起付线，政策范围内费用城乡医保支付80%，民政医疗救助20% 。

　　 D、农村独生子女户、两女结扎户：在县内乡镇卫生院住院免起付线。

　　 E、大病患者：经基本医疗报销、大病保险报销、民政医疗救助、医疗帮扶兜底，报销比例达住院总费用的80%。

　　 F、0-7岁儿童脑瘫抢救性康复项目实行单病种限价付费，在州三级医院、二级医院和定点康复机构治疗康复的，城乡居民医疗保险每例每年分别定额报销8500元、7500元，剩余费用由残联部门全额补贴。

　　 G、实施农村贫困白内障复明全免费工程，白内障患者在州三级医院、二级医院住院治疗的每例分别定额报销2700元和2200元（残联、扶贫等部门项目除外）。

重大疾病住院补偿：

　　　A、实行部分疾病救治单病种包干结算。

　　　对儿童先心病、儿童白血病等24种疾病救治实行单病种定额包干结算，按照湘人社发〔2016〕88号文件执行。

　　　 B、实行按病种收付费管理，执行湘发改价服〔2017〕1168号文件和州发改价费〔2017〕369号文件。

门诊费用补偿：

　　 A、家庭门诊账户。按60元/人以户为单位设立门诊家庭账户基金，家庭账户基金限在县内协议医疗机构使用，不设起付线，报销比例100%，当年家庭账户基金未用或未用完的，可累计结转下年度使用，可以抵扣个人住院起付线和自付费用。

　　B、特殊病种门诊。特殊病种门诊管理、种类、支付及纳入标准按照《永顺县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》规定执行。

完善城乡居民大病保险制度，提高参保居民重大疾病保障水平。城乡居民大病保险筹资标准为50元/人/年。并根据省、州政策进行适时的调整。

　　大病保险起付线为1万元，个人负担的合规医疗费用分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销55%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。城乡低保对象、农村建档立卡贫困人员大病保险起付线减半，四段补偿比例再提高5个百分点，即分别提高到60%、70%、80%、90%。大病保险补偿封顶线为30万元。将尼洛替尼、甲磺酸伊马替尼、达沙替尼、注射用重组人凝血因子Ⅸ、贝伐珠单抗、盐酸埃克替尼等十六种特殊药品纳入城乡大病保险基金支付范围，6万元以内（含）按60%支付，6万元以上12万元以内按50%支付，超过12万元的特药费用不纳入支付范围。

参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：

　　 A、应当从工伤保险基金中支付的；

　　 B、应当由第三人负担的；

　　 C、应当由公共卫生负担的；

　　 D、在境外就医的（含港、澳、台地区）；

　　 E、国家和我省规定不予支付的其他情形。

　　医疗费用依法应由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金支付后，有权向第三人追偿。

对核实核准的农村贫困人口（即建档立卡贫困人口和农村特困人员、低保对象、贫困残疾人），患食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童房间隔缺损、儿童室间隔缺损等在具有大病救治资格的协议医疗机构住院救治免起付线，政策范围内费用支付比例为90%。经基本医疗保险等各类保险以及医疗救助基金等渠道支付后，个人自付部分由定点医院给予50%的减免。

大病保险报

销注意事项

什么是

大病保险

城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

▼

什么人群可

享受大病保险

保障对象：参加了城乡居民医保的人群。

什么是“大病”

大病界定：按费用，设补偿起付线，以发生的高额医疗费用作为“大病”的界定标准。也就是说，参保人患病发生医疗费用，经基本医保报销后，个人负担的“合规医疗费用”超过大病保险补偿起付线1万元以上的部分，即可进行大病保险补偿。

合规医疗费用：医疗保险制度有医保基本药品目录范围、医保诊疗项目范围和医疗服务设施项目范围,使用“范围”以外的就不能纳入报销范围内，在“范围”内产生的医疗费用称为合规医疗费用。

大病保险补偿起付线：也就是能否进入大病保险的一个“门槛线”。大病保险补偿起付线为10000元，低保困难对象、农村建档立卡贫困人口大病保险补偿起付线为5000元。

怎么报到哪里报

报销方式：一个自然年度合规医疗费用累计都可报，政务服务中心二楼医保局服务窗口“一站式”服务。　

对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用，累计超过大病保险起付线以上费用，原则上分4段累计补偿。不需要多次住院治疗的，可选择单次报销;需要多次住院治疗且每次自负费用达不到高额费用标准的，可到年底累计一起结报。大病保险服务窗口设立在永顺县政务服务中心二楼医保局窗口，您只要提供疾病诊断证明书、医疗证、身份证、住院发票复印件、银行卡或银行本复印件（建档立卡户必须使用扶贫补贴明白卡或折），就可以“一站式”轻松报销。　

算算报多少

避免农村居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，大病患者在基本医疗报销后仍需个人负担的合规医疗费用，按合规医疗费用高低分段制定补偿比例，个人自负的合规医疗费用越高，补偿的比例越高。具体为：3万元(含)以内部分，报销55%;3万元以上至8万元(含)部分，报销65%;8万元以上至15万元(含)部分，报销75%;15万元以上部分报销85%；其中，低保困难群众、建档立卡贫困户的补偿比例再提高5个百分点，即分别提高到60%、70%、80%、90%。年度累计补偿金额不超过30万元。

举例说明：比如参保对象为一般居民，患病住院总费用为12万元，目录外费用1万元，政策范围内费用应为11万元。基本医疗报销了5万元，剩余合规医疗费用（即大病保险合规费用）就为6万元（政策范围内费用-基本医疗报销费用），大病报销的起付线为1万元，分两段报销。一阶段3万元可以报销55%，即1.65万元（3万*55%=1.65万）;二阶段2万元可报销65%，即1.3万元（2万*65%=1.3万），加起来“大病保险”实际可再报销2.95万元。加上基本医疗最初报销的5万元，患者一共报销达7.95万元。

大病患者：经基本医疗报销、大病保险报销、特惠保、民政医疗救助、医疗救助帮扶兜底，报销比例可达住院总费用的80%。

其他事项

为什么要设计分段累计报销呢?

　　　一方面是方便群众一个年度内的医药费用可累计报销，另一方面是为了防止过度医疗。

还要额外交保险费用吗?

　　　城乡居民个人不用再缴费，资金从城乡居民医保年度筹资基金中提取。

什么时候开始实施?

　　只要是2018年度内的医疗费用，符合大病保险政策的，计算机系统都会自动追溯算出来，承办大病保险的经办机构可及时办理报销。