永顺县2021年度城乡居民医疗保险基金专项资金绩效评价报告

永顺县2021年度城乡居民医疗保险基金

专项资金绩效评价报告

一、项目基本情况

（一）项目概况

1、项目单位基本情况

永顺县医疗保障局（以下简称县医保局）是县政府工作部门，为正科级行政机关单位。永顺县医疗保障局2021年核定编制76名，其中核定行政编制7名、全额拨款事业编制69名，年末实际在职人数68名，退休人数13人。内设立办公室、财务股、待遇保障股、药品管理股、信息股、纪检综治办、工会档案办、机关党支部（人事股）、基金监管法规股、内控股、服务大厅等10股室1窗口。管理协议医院 68家，永顺县内50家（公立医院50家，私立医院6家），湘西自治州8家（公立医院6家，私立医院2家），张家界市4家（公立医院4家）；协议零售药店69家。

县医保局主要职责为：

1、拟订全县医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和标准，组织起草医疗保障制度的规范性文件，并组织实施。

2、贯彻落实上级医疗保障部门制定的医疗保障基金监督管理办法，监督管理相关医疗保障基金，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。

3、组织制定和实施全县医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。

4、贯彻落实上级医疗保障部门制定的城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。

5、组织制定全县药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。

6、制定全县药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，负责药品、医用耗材招标采购平台建设。

7、制定全县定点医药机构医保协议和支付管理办法并组织实施，建立健全定点医药服务考核评价机制和动态的准入退出机制。建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

8、负责全县医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。指导和监督全县医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障经办业务工作。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域对外合作交流。

9、完成县委、县政府交办的其他任务。

10、职能转变。县医保局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，巩固完善城乡居民医疗救助制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

11、与县卫生健康局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

2、项目基本性质、用途和主要内容、涉及范围

城乡居民医疗保险基金为延续性项目，是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，其目的是从制度上为农民提供基本医疗保障，以大病统筹为主，重点解决农民患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；引导农民进行保理的健康投资，提高农民的健康水平，保理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业发展；促进城乡协调发展，推进社会主义新农村建设。城乡居民医疗保险基金是社会医疗保险的组成部分，是以政府补助为主的一种筹资方式，主要用于支付参保居民的住院和门诊费用，为参保居民提供医疗资金保障。该项目在全县参保人群中实施。

2021年永顺县城乡居民应参保人数为481719人，截至12月31日，实际参保人数为459576人，综合参保率达98.79%；建档立卡贫困人口参保人数为168217人，参保率为100%。城乡居民医疗保险基金累计收入43672.94万元，其中：1、个人缴费收入17840.75万元（其中部门资助4730.32万元、预收2022年参保费11486.352万元）；2、政府资助收入25704.37万元（中央财政资助20458.1万元、省级财政资助4182.30万元、州级财政资助272.70万元、县级财政资助791.27万元）；3、利息收入113.75万元；4、其他收入14.07万元。

（二）项目实施情况分析

1、项目资金到位情况

为确保我县医疗救助帮扶工程顺利实施,永顺县精准脱贫攻坚领导小组制定了《永顺县医疗救助帮扶工程实施方案》（永精准发〔2016〕3号）。城乡居民医保根据省、州文件规定筹集城乡居民参保资金，中央、省、州、县四级财政按文件规定及时配套补助资金。城乡居民医疗保险基金累计收入43672.94万元，其中：1、个人缴费收入17840.75万元（其中部门资助4730.32万元、预收2022年参保费11486.352万元）；2、政府资助收入25704.37万元（中央财政资助20458.1万元、省级财政资助4182.30万元、州级财政资助272.70万元、县级财政资助791.27万元）；3、利息收入113.75万元；4、其他收入14.07万元。

2、项目资金使用情况

2021年城乡居民基本医疗基金累计总支出39715.01万元，住院补偿114577人次，其中统筹基金支出38902.42万元（定点医疗机构住院支出28466.58万元、大病保险支出2178.48万元、第三方经办意外伤害支出2429.62万元、第三方经办异地就医支出1868.19万元、两病门诊支出89.20万元、普通门诊支出247.39万元、特殊病种门诊支出658.08万元、新冠疫苗支出2401.41万元、疫苗接种费用563.47万元），家庭门诊账户支出812.59万元。

3、项目资金管理情况

县医保局按照国家、省制定的医保政策和规定，开展经常性检查，加强医疗费用控制，定期分析、评价基金运行情况，及时提出政策性的建议和意见，指导乡镇开展一年一度的城乡居民医保政策宣传、发动筹资工作；承办县政府交办的具体工作，定期向县政府报告。做好参保信息的录入，及时与税务局等部门沟通，受理定点医疗机构、参保居民医药费用报销申请，承办费用审核、结算、支付业务，负责县、乡、村三级公示制度的实施和落实，进行现场调查、核实和取证，对骗、套取城乡居民医疗保险基金的行为进行查处，规范定点医疗机构医疗服务行为，维护城乡居民医疗保险基金信息网络安全畅通，承办城乡居民医疗保险业务培训。具体实施情况为：

1、协议医疗机构基本医疗费用审核结算流程

每月1日至10日，由协议医院报账员凭发票原件、补偿表原件(经驻地审核员签字)、结算汇总单、结算详单等相关资料,向待遇保障股进行申报。待遇保障股根据“永顺县医疗保障局协议机构医疗服务协议”相关规定及监管股“监管处理结论”，经初审、复审，生成审核结算总单后报主要领导，分管领导审核、签字通过；将已审核的发票原件、补偿表原件、结算汇总单、结算详单、审核结算总单（加盖基金审核专用章）移交财务股拨付。

2、窗口报账审核

（1）提交病人住院报账资料（住院发票原件；住院费用汇总清单原件；疾病诊断书及出院记录原件；与生育有关的住院费用报销，需提供结婚证及生育证复印件；身份证或户口复印件+银行卡或存折复印件及联系电话：未成年患者提供直系亲属的身份证复印件和银行卡或存折复印件+患者本人身份证或户口复印件、建档立卡户患者需提供扶贫明白卡或折+明白折开户人的身份证或户口复印件）。

（2）在协议医院的住院病人，通过接口系统，由医院网传补偿数据，再制单进行补偿。

（3）在非协议医院的住院病人，住院费用在1万元以上的，由专人打电话核实，5万元以上的去函核实，核实清楚后，由专人签字，再进行补偿。

（4）工作人员初审后，由窗口负责人复审，才能打印补偿清单。

3、特殊病种门诊待遇申报办理流程

（1）申报资料：提交《永顺县城乡居民基本医疗保险特殊病种申请表》，本人身份证（或户口页或社保卡）复印件，本人近期2张1寸免冠照片，所患特殊病种的疾病诊断证明书，住院病历或出院记录，病理诊断报告，免疫组化报告，影像报告等（以上均限二级以上医院提供并加盖公章）。

（2）申报地点:各乡镇政府医保审核员、县医保局服务窗口。

（3）审核流程：初审：每季度（3、6、9、12月11日一15日），评审：每季度（3、6、9、12月16日一25日），复核：每季度（26日一月末）。

（4）特门患者就医购药：特殊病种患者应持特门登记证手册和居民身份证或社会保障卡直接在协议医药机构就诊或购药，符合规定的医疗费用，直接在定点医疗机构报销，参保患者只需支付自费部分的费用。协议医疗机构需如实在特门登记证上填写当次购药报销情况。 特殊病种患者长期在外地居住或因病情需要在外地医疗机构发生的特殊病种医药费用，凭发票、相关资料到当地医疗保障局经办窗口按规定报销。

4、异地就医结算

永顺县城乡居民医保在省级定点医疗机构（包括中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院等28家医院）可直接进行异地结算。

（三）基金监管情况

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，为促进医疗保障事业健康持续发展，确保参保人利益，保障医保基金安全运行为目标。通过开展稽查活动,全面了解和掌握协议医药机构开展诊疗服务工作情况,实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。稽查依据和标准为：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《湘西自治州医疗服务价格目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《2012年版全国医疗服务价格项目规范》、《基本医疗服务协议》等相关文件。

1、制定工作计划。2021年继续加大医保基金的监管力度，创新监管工作方式，集中专门力量逐一排查协议医疗机构的违规违纪行为，实现定点医疗机构现场检查全覆盖。充分运用信息系统平台，突击检查，专家审查等方式，将医保基金全部纳入事后审查范围，并不定时不定次数的对协议医疗机构实行抽查，抽查比例不低于10%；在全面检查的基础上，继续开展打击“反骗保”专项活动，针对薄弱环节，确定1—2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击，针对不同类别的医疗机构确定监管重点，二级及以上公立医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套取项目收费、不合理治疗及其他违法违规行为；乡镇医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；民营医疗机构重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷医保卡等行为；零售药店重点查处盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为；参保人员重点查处伪造虚假票据报销，冒名就医，使用医保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖行为，落实举报奖励措施。按照《欺诈骗取医保基金行为举报奖励办法》要求，设立举报电话、举报信息平台，实现举报奖励，健全社会监督机制，形成社会监督强大合力。保证县域内所有协议医药机构每年不低于两次现场稽查，网络在线监管不间断，受举报问题实时跟进处理。（1）协议医疗机构：①重点是住院病人在床率、检查检验项目是否合理、抗生素的使用是否规范、小病大养等现象，现场抽查住院病历不低于20份；②非现场监督检查：随机系统抽查出院结算住院病人医疗费用的上传数据，严格加强医疗费用网上监督。（2）、协议药店：①是否将药品目录外药品、或非药品（如日化用品）等纳入基金结算；②是否为他人利用基本医疗保险凭证套取现金提供帮助；③是否冒用参保人员名义进行基本医疗保险药品费用结算，或伪造参保人员购药记录骗取基本医疗保险基金支出；④是否替非协议零售药店盗刷基本医疗保险信息系统联网结算费用。

2、成立专项治理工作领导小组。为加强基金管理，降低基金运行风险，成立工作领导小组，县医疗保障局党组书记、局长胡凤莲任组长，党组成员、副局长董清春任副组长，专项行动检查成员：姚  泉，米立胜、吴永红、杜 琴、花树梅、王治国、顾小燕、马万章、郁 玉、覃娥英、汤小华、李  碧、李冬梅、梁玉莲、王本华、王静波，组建专项行动检查队伍。成立监管和法规两个工作小组，（工作分工详见附件）。

3、开展专项督查。监管股16人随机分组进行监管巡查，针对县域内医药机构进行不间断日常检查及两次专项检查，经检查未发现明显欺诈骗保现象，诊疗项目不合理诊疗、不合理收费、未根据药品目录应用药品等现象依然存在。“一张床”专项治理行动后，我县医保局整章建制，出台了一系列打击欺诈骗保的文件，设置了奖励举报电话，组织专门队伍严厉开展欺诈骗保治理，将专项整治融入到日常监管。2021年度排查问题：经县医保部门监督检查发现，永顺县26家医疗机构在诊疗过程中存在不合理收费、不合理检查及不合理治疗等违规行为，涉及金额15.41万元，已责令医疗机构立行立改，并追回违规金额15.41万元；永顺县2家医疗机构在诊疗过程中存在不合理检查违规行为，涉及金额12.33万元，已责令医疗机构立行立改，并追回违规金额12.33万元，同时处以两倍行政罚款24.67万元；1月30日，县医保服务大厅在进行特殊病种发票审核工作中发现，彭某某等多人报账发票金额大、药品数量多、时间集中，且开具发票单位均为长沙市三家药企总部，其中两张发票号码一致，经县医保部门初步核实其行为涉嫌骗取医疗保险基金，涉及金额116.97万元，目前已移交公安部门进行立案并积极侦查中；毛坝乡卫生院存在串套项目收费的违规行为，涉及金额0.8316万元，已追回违规金额0.8316万元，并责令毛坝乡卫生院规范收费行为；根据省州数据比对下发重复享受待遇数据，已核实10人重复参保享受待遇，其中2人为永顺职工，长期在外参加当地居民医保，其余8人为永顺县居民，在外参加当地职工医保或居民医保，我县医保基金重复支付6.82万元，积极追回。

开展医保监管工作，是规范医药机构服务行为，保障基金安全的重要措施，应充分认识到开展医保监管工作的重要性,精心部署周密安排。切实履职尽责，以零容忍的态度严厉打击有序进行，做到“排查一批问题线索、查处一批典型案例、追缴一批违规资金、解决一批突出问题”，该立案的及时立案、该移交的及时移交。对工作中发现的问题从重从严处理，对发现问题的风险点，有针对性的建章立制，完善控制体系，堵塞漏洞，防控风险，实现医保基金安全可控、合理使用。

4、信访维稳落实情况

按照全县信访工作会议控制总量、消化存量、防控变量，纵深推进矛盾纠纷化解“三二一”工作法，聚焦制度改革，聚焦基层基础，聚焦突出问题，实现“四个转变”总体要求，我局成立以局长为第一责任人的信访化解专班人，落实信访维稳接待制度，认真接听信访电话，耐心听取诉求问题，用心用情解决问题。定期召开信访分析会议，重点聚焦因医保报销政策变动带来的不稳定因素，共解决群众诉求125件，协同县里化解信访积案5件，涉及医保工作方面无非正常上访事件发生。

（四）、项目组织实施情况

    近年来，我县县委、县政府把城乡居民基本医疗保险工作作为一项重大的民生工程来抓，不断完善政策制度，2018年永顺县人民政府下发了《永顺县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》的通知（永政办发〔2018〕8号）、《永顺县城乡居民基本医疗保险实施细则》（永政发〔2018〕15号），加强医保基金监管，保障人民群众的基本医疗需求。

县医保局按照国家、省制定的医保政策和规定，开展经常性检查，加强医疗费用控制，定期分析、评价基金运行情况，及时提出政策性的建议和意见，指导乡镇开展一年一度的城乡居民医保政策宣传、发动筹资工作；承办县政府交办的具体工作，定期向县政府报告。做好参保信息的录入，及时与税务局等部门沟通，受理定点医疗机构、参保居民医药费用报销申请，承办费用审核、结算、支付业务，负责县、乡、村三级公示制度的实施和落实，进行现场调查、核实和取证，对骗、套取城乡居民医疗保险基金的行为进行查处，规范定点医疗机构医疗服务行为，维护城乡居民医疗保险基金信息网络安全畅通，承办城乡居民医疗保险业务培训。具体实施情况为：

1、协议医疗机构基本医疗费用审核结算流程

每月1日至10日，由协议医院报账员凭发票原件、补偿表原件(经驻地审核员签字)、结算汇总单、结算详单等相关资料,向待遇保障股进行申报。待遇保障股根据“永顺县医疗保障局协议机构医疗务协议”相关规定及监管股“监管处理结论”，经初审、复审，生成审核结算总单后报主要领导，分管领导审核、签字通过；将已审核的发票原件、补偿表原件、结算汇总单、结算详单、审核结算总单（加盖基金审核专用章）移交财务股拨付。

2、窗口报账审核

（1）提交病人住院报账资料（住院发票原件；住院费用汇总清单原件；疾病诊断书及出院记录原件；与生育有关的住院费用报销，需提供结婚证及生育证复印件；身份证或户口复印件+银行卡或存折复印件及联系电话：未成年患者提供直系亲属的身份证复印件和银行卡或存折复印件+患者本人身份证或户口复印件、建档立卡户患者需提供扶贫明白卡或折+明白折开户人的身份证或户口复印件）。

（2）在协议医院的住院病人，通过接口系统，由医院网传补偿数据，再制单进行补偿。

（3）在非协议医院的住院病人，住院费用在1万元以上的，由专人打电话核实，5万元以上的去函核实，核实清楚后，由专人签字，再进行补偿。

（4）工作人员初审后，由窗口负责人复审，才能打印补偿清单。

3、特殊病种门诊待遇申报办理流程

（1）申报资料：提交《永顺县城乡居民基本医疗保险特殊病种申请表》，本人身份证（或户口页或社保卡）复印件，本人近期2张1寸免冠照片，所患特殊病种的疾病诊断证明书，住院病历或出院记录，病理诊断报告，免疫组化报告，影像报告等（以上均限二级以上医院提供并加盖公章）。

（2）申报地点:各乡镇政府医保审核员、县医保局服务窗口。

（3）审核流程：初审：每季度（3、6、9、12月11日一15日），评审：每季度（3、6、9、12月16日一25日），复核：每季度（26日一月末）。

（4）特门患者就医购药：特殊病种患者应持特门登记证手册和居民身份证或社会保障卡直接在协议医药机构就诊或购药，符合规定的医疗费用，直接在定点医疗机构报销，参保患者只需支付自费部分的费用。协议医疗机构需如实在特门登记证上填写当次购药报销情况。 特殊病种患者长期在外地居住或因病情需要在外地医疗机构发生的特殊病种医药费用，凭发票、相关资料到当地医疗保障局经办窗口按规定报销。

4、异地就医结算

永顺县城乡居民医保在省级定点医疗机构（包括中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院等28家医院）可直接进行异地结算。

二、绩效评价工作情况

（一）绩效评价目的

城乡居民医疗保险基金为城乡居民提供基本医疗保障，以住院统筹为主，重点解决城乡居民因病住院而产生的医疗费用；提高城乡居民的健康水平。通过开展城乡居民医疗保险基金绩效评价工作，了解城乡居民医疗保险基金的使用情况、效益情况，为政府科学决策提供参考，提高城乡居民医疗保险基金的使用绩效。

（二）绩效评价工作过程

财政部门针对城乡居民医保的绩效自评，开展现场评价，实地核查项目资金管理、财务账目、建设成效等情况，收集相关资料，采取电话调查问卷（附件3）等形式开展绩效评价工作。通过购现场调查对2021年住院的100名患者进行了问卷调查，了解患者对该项目实施的满意度。

三、综合评价结果

2021年医保局认真贯彻落实城乡居民医疗保险基金各项政策，积极推动城乡居民医疗保险基金项目的顺利实施，确保我县城乡居民医疗保险达到较高的参保率，让广大参保群众充分受益的前提下确保了基金安全，在一定程度上减轻了参保群众治病的经济压力，提高了城乡居民健康水平，专项资金的使用效益得到了一定发挥，但在项目实施管理中还存在一些问题，如，医保监管手段简单，医院行为不规范，多家医院存在过度医疗现象，增加了群众治疗费用，损害了群众身体健康，影响了专项资金的使用效益。

根据《永顺县2021年度城乡居民医疗保险基金专项资金绩效评价指标体系》评分，城乡居民医疗保险基金专项资金绩效评价得分为98分，财政支出绩效为“优”。

四、项目绩效情况

城乡居民医疗保险工作室一项“政府得民心，居民得好处”的惠民工程，该项目的实施与深入推进，城乡居民的基本医疗得到保障，提高了城乡居民的生活质量，提高了居民抵御重大疾病风险能力，保护了居民身心健康，促进了社会的稳定，为构建和谐社会做出了很大的贡献。

1、经济效益

我县2021年永顺县城乡居民应参保人数为481719人，截至12月31日，实际参保人数为459576人，综合参保率达98.79%；建档立卡贫困人口参保人数为168217人，参保率为100%。累计总支出39715.01万元，住院补偿114577人次，其中统筹基金支出38902.42万元（定点医疗机构住院支出28466.58万元、大病保险支出2178.48万元、第三方经办意外伤害支出2429.62万元、第三方经办异地就医支出1868.19万元、两病门诊支出89.20万元、普通门诊支出247.39万元、特殊病种门诊支出658.08万元、新冠疫苗支出2401.41万元、疫苗接种费用563.47万元），家庭门诊账户支出812.59万元。财政对建档立卡户实行政策兜底，在很大程度上减轻了参保居民的经济负担，在一定程度上解决了参保居民“看病难、看病贵”和“有病不能医、因病返贫”的问题，真正实现了居民“得实惠”。

2、社会效益

落实城乡居民高血压、糖尿病（简称两病）门诊用药保障政策；实施门诊统筹政策；减轻城乡居民高血压、糖尿病医疗费用负担，大大提高了群众的满意度。

城乡居民医疗保险工作是一项“政府得民心，居民得好处”的惠民工程，该项目的实施与深入推进，城乡居民的基本医疗得到保障，有效缓解参保居民因病致贫、因病返贫的问题，更好保障人民群众就医需求，减轻了参保居民医疗费用负担。为参保居民提供健康保障网，促进社会和谐、稳定。

五、存在的问题

县医保局2021年采取了很多措施，加强了医保基金监管，让广大群众切实减轻了治病压力，群众满意度很高，但由于医保基金监管难度大，覆盖面广，专业性强，该项目实施管理方面还存在一些问题：

1、由于今年将县域内医疗机构住院患者新冠肺炎核酸检测费用临时纳入医保报销范围，医保基金还需支付新冠疫苗及接种费用，今年度基金透支预计达4315万元左右，历年基金透支8184万元，我县城乡居民基本医疗保险基金累计透支将达1.2亿元，基金收支严重不平衡，赤字进一步扩大。

2、药品费用倒挂现象突出。截至目前，由于县内各公立医疗机构未及时上解药品采购款，我县仍有40家医疗机构存在倒挂药品采购资金1112.89万元的问题，抵扣定点医疗机构结算资金后实际倒挂资金共计1069.74万元。

3、医保基金筹资难度大。我县2022年度城乡居民基本医疗保险个人缴费部分确定为320元/人，较上年涨幅40元，群众参保积极性不高，且不再资助建档立卡脱贫人口参加城乡居民医保，筹资难度进一步增大。

4、基金监管工作依然存在不足。一是监管队伍人员不足、专业水平缺乏，执法人员执法资格未全覆盖，缺少执法设施设备，对不合理检查、不合理用药、不合理治疗界定困难，医保基金监管难度越来越大。二是智能监控制度、奖励举报制度未落实，部门协调执法机制有待完善，侵蚀医保基金的现象仍然存在，医保对医疗服务行为约束不足。

5、保障有短板，个人账户弱化了共济保障功能，门诊保障不够充分，两病门诊、普通门诊业务推进慢，参保居民未及时享受待遇。

6、城乡居民医保基金流向不合理。县、乡两级医疗机构业务水平有待提高，不能满足居民需求，特别是危重、大病患者需求。我县内医疗机构病人外流现象严重，患者大部分流向州、省三级医院，三级医院次均费用高，加重了我县医保基金负担。

7、县乡两级药占比高的现象未根本改变。我县基层医疗机构设备缺乏，医疗技术水平还跟不上人民群众的健康需要，越到基层卫生院，药占比越高，近年来医保报销比例虽然在提高，但是群众没有从根本上得到受益，医保基金没有发挥应有的效益。

8、城乡居民参保缴费压力大。筹资标准年年提高，上浮幅度较大，群众对政策产生了疑惑，普遍反映负担过重，增加了筹资工作难度。

六、相关建议

1、进一步完善基金监管长效机制。一是贯彻落实省州安排部署，完善智能监控、信用管理、信息披露等相关制度。二是继续增强基金监管队伍力量，推进医保执法队伍建设，提升监管队伍业务能力，提高监管质量，常态化打击欺诈骗保，形成监管队伍强大震慑；三是巩固监管成效，继续保持对协议医药机构严格管理，规范统筹区内医药机构诊疗秩序，切实减轻群众的医疗费用负担。四是加强与卫生健康局、公安局等部门制度、政策衔接。做到一案多查、一案多处，建立部门协作机制，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，通过不断健全监管体系，确保医保基金运行安全。

2、建立健全医保制度体系。进一步推进两病门诊、普通门诊保障政策。

3、建议建立国家统一的医疗保障信息系统。医疗保障工作与各医疗机构密不可分，但在日常工作中发现，医保系统和医疗机构信息化建设中不同步，系统不统一，软件公司的不协调，对接端口出现问题多，对医疗保障日常工作造成很多不便和麻烦，建议上级加强系统信息化的统一建设，同时和卫生健康部门的信息系统做好对接工作，为日常工作提供便捷高效的服务系统保障。

4、建议城乡居民参保进行法制化改革。少部分城乡居民家庭有选择性的为老弱病残人员参保，年轻健康的不参保，城乡居民医保基金征缴难度大，不参保的人群得不到基本医疗保障，面临很大的因病返贫风险。建议将城乡居民基本医疗保险参保纳入法制法轨道，依法参保，依法征收。