永顺县2020年度城乡居民医疗保险基金项目绩效评价报告

                                   

永顺县2020年度城乡居民医疗保险基金

  

专项资金绩效评价报告

  

一、项目基本情况

  

（一）项目概况

  

1、项目单位基本情况

  

永顺县医疗保障局（以下简称县医保局），为正科级行政机关单位。2020年县医保局核定编制78名，其中核定行政编制7名、全额拨款事业编制71名，实际在职共70名,离退休人数13人。内设办公室、财务股、待遇保障股、药品管理股、信息股、纪检综治办、工会档案办、机关党支部（人事股）、基金监管法规股、服务大厅等9股室1窗口。管理协议医疗机构 68家，永顺县内56家（公立医院50家，私立医院6家），湘西自治州8家（公立医院6家，私立医院2家），张家界市4家（公立医院4家）；协议零售药店69家。

  

县医保局主要职责为：

  

1、拟订全县医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和标准，组织起草医疗保障制度的规范性文件，并组织实施。

  

2、贯彻落实上级医疗保障部门制定的医疗保障基金监督管理办法，监督管理相关医疗保障基金，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。

  

3、组织制定和实施全县医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。

  

4、贯彻落实上级医疗保障部门制定的城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。

  

5、组织制定全县药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。

  

6、制定全县药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，负责药品、医用耗材招标采购平台建设。

  

7、制定全县定点医药机构医保协议和支付管理办法并组织实施，建立健全定点医药服务考核评价机制和动态的准入退出机制。建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

  

8、负责全县医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。指导和监督全县医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障经办业务工作。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域对外合作交流。

  

9、完成县委、县政府交办的其他任务。

  

10、职能转变。县医保局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，巩固完善城乡居民医疗救助制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

  

11、与县卫生健康局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

  

2、项目基本性质、用途和主要内容、涉及范围

  

城乡居民医疗保险基金为延续性项目，是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，其目的是从制度上为农民提供基本医疗保障，以大病统筹为主，重点解决农民患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；引导农民进行保理的健康投资，提高农民的健康水平，保理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业发展；促进城乡协调发展，推进社会主义新农村建设。城乡居民医疗保险基金是社会医疗保险的组成部分，是以政府补助为主一种筹资方式，主要用于支付参保居民的住院和门诊费用，为参保居民提供医疗资金保障。该项目在全县参保人群中实施。

  

2020年我县城乡居民应参保人数486027人，实际参保464463人，参保率为95.56%（2019年参保率为95.72%），较上年有所减少。城乡居民个人筹资12624.52万元，其中：个人自缴7986.34万元，部门资助4638.18万元（建档立卡贫困人口财政资助3618.33万元、残联资助73.8万元、卫计部门资助274.52万元、民政部门资助671.53万元）。

  

（二）项目实施情况分析

  

1、项目资金到位情况

  

为确保我县医疗救助帮扶工程顺利实施,永顺县精准脱贫攻坚领导小组制定了《永顺县医疗救助帮扶工程实施方案》（永精准发〔2016〕3号）。城乡居民医保根据省、州文件规定筹集城乡居民参保资金，中央、省、州、县四级财政按文件规定及时配套补助资金。城乡居民医疗保险基金收入总额为38192.92万元，按来源分为：居民个人缴费收入12624.52万元，政府补助收入总计25341.04万元(其中中央财政补助收入20245万元，省级财政补助收入4063.9万元，州级财政配套补助收入272.7万元，县级财政配套补助收入759.44万元),利息收入195.91万元，其他收入31.45万元。

  

2、项目资金使用情况

  

2020年城乡居民基本医疗基金补偿469587人次，补偿金额38038.13万元。其中统筹基金补偿金额35133.55万元：住院补偿102031人次，补偿金额29566.94万元；意外伤害补偿6012人次，补偿金额2443.92万元；特殊门诊补偿6640人次，补偿金额754.18万元；大病特药补偿342人次，补偿金额255.72万元；大病保险补偿4807人次，补偿金额2036.61万元；两病、普通门诊补偿17386人次，补偿金额76.18万元。家庭门诊账户补偿332369人次，补偿金额2904.58万元。拒付协议医院违规金额49.04万元，实际基金支出37989.09万元。

  

3、项目资金管理情况

  

城乡居民医保严格按照城乡居民医疗保险基金管理办法、会计核算办法管理好城乡居民医疗保险基金，做到专户储存，收支分开，管用分开，封闭运行。根据《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》的通知（湘卫保医发〔2010〕7号）、《永顺县新型农村合作医疗管理办法（试行）》（永政发〔2015〕20号）、《永顺县医疗救助帮扶工程实施方案》（永精准发〔2016〕3号）、《永顺县新型农村合作医疗乡镇专职审核员管理考核办法》、《永顺县医疗保障局基金财务管理办法》、《永顺县医疗生育保险管理服务局内部控制实施细则》、《永顺县医疗保障局关于印发<永顺县开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》的通知>（永医保发【2019】1号）》、《关于开展医保基金专项督查工作的通知（永医保函【2019】2号）》、《永顺县医疗保障局转发湖南省医疗保障局关于在全省范围内开展协议医疗机构和协议零售药店欺诈骗保行为自查自纠的通知》，县医保局加强了对定点医院和药店监管和督查，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范协议医疗机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管，保障医保基金安全运行。具体从以下几方面加强监管： 1、协议医疗机构基本医疗费用审核结算流程

  

每月1日至10日，由协议医院报账员凭发票原件、经驻地审核员签字的补偿表原件、结算汇总单、结算详单等相关资料向城乡居民医疗保险管理股申报。城乡居民医疗保险管理股根据“永顺县医疗生育保险管理服务局医疗机构服务协议”相关规定及医疗监管股“监管处理结论”，经初审、复审，生成审核结算总单后报主要领导，分管领导审核、签字通过；将已审核的发票原件、补偿表原件、结算汇总单、结算详单、与加盖永顺县医疗生育保险管理服务局基金审核专用章的审核结算总单移交财务审计股拨付。

  

2、窗口报账审核

  

①检查病人住院报账资料（住院发票原件；住院费用汇总清单原件；疾病诊断书及出院记录原件；与生育有关的住院费用报销，需提供结婚证及生育证复印件；身份证或户口复印件+银行卡或存折复印件及联系电话：未成年患者提供直系亲属的身份证复印件和银行卡或存折复印件、建档立卡户患者需提供扶贫明白卡或折+明白折开户人的身份证或户口复印件）是否齐全。

  

②在协议定点医院的住院病人，通过接口系统，由医院网传补偿数据，再制单进行补偿。

  

③在非协议医院的住院病人，住院费用在1万元以上的，由专人打电话核实，5万元以上的去函核实，核实清楚后，由专人签字，再进行补偿。

  

④工作人员初审后，由窗口负责人复审，才能打印补偿清单。

  

3、特殊病种门诊待遇申报办理流程

  

①申报资料：提交《永顺县城乡居民基本医疗保险特殊病种申请表》，本人身份证（或户口页或社保卡）复印件，本人近期2张1寸免冠照片，所患特殊病种的疾病诊断证明书，住院病历或出院记录，病理诊断报告，免疫组化报告，影像报告等（以上均限二级以上医院提供并加盖公章）。

  

②申报地点:各乡镇政府医保审核员、县医保局服务窗口。

  

③审核流程：初审：每季度（3、6、9、12月11日一15日），评审：每季度（3、6、9、12月16日一25日），复核：每季度（26日一月末）。

  

④特门患者就医购药：特殊病种患者应持特门登记证手册和居民身份证或社会保障卡直接在协议医药机构就诊或购药，符合规定的医疗费用，直接在定点医疗机构报销，参保患者只需支付自费部分的费用。协议医疗机构需如实在特门登记证上填写当次购药报销情况。 特殊病种患者长期在外地居住或因病情需要在外地医疗机构发生的特殊病种医药费用，凭发票、相关资料到当地医疗保障局经办窗口按规定报销。

  

4、异地就医结算

  

永顺县城乡居民医保在跨省及省级定点医疗机构（包括中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院等28家医院）可直接进行异地结算。2020年，跨省住院直接结算1人次，补偿金额达2302元，2020年底开通；省级定点住院直接结算2280人次，补偿金额达2034.90万元。

  

（三）基金监管情况

  

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，为促进医疗保障事业健康持续发展，确保参保人利益，保障医保基金安全运行为目标。通过开展稽查活动,全面了解和掌握协议医药机构开展诊疗服务工作情况,实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。稽查依据和标准为：《基本医疗卫生与健康促进法》、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》、《湘西自治州医疗服务价格目录（2020版）》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《2012年版全国医疗服务价格项目规范》、《基本医疗服务协议》等相关文件。

  

1、制定工作计划。2020年继续加大医保基金的监管力度，创新监管工作方式，集中专门力量逐一排查协议医疗机构的违规违纪行为，实现定点医疗机构现场检查全覆盖。充分运用信息系统平台，突击检查，专家审查等方式，将医保基金全部纳入事后审查范围，并不定时不定次数的对协议医疗机构实行抽查，抽查比例不低于10%；在全面检查的基础上，继续开展打击“反骗保”专项活动，针对薄弱环节，确定1—2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击，针对不同类别的医疗机构确定监管重点，二级及以上公立医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套取项目收费、不合理治疗及其他违法违规行为；乡镇医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；民营医疗机构重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷医保卡等行为；零售药店重点查处盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为；参保人员重点查处伪造虚假票据报销，冒名就医，使用医保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖行为，落实举报奖励措施。按照《欺诈骗取医保基金行为举报奖励办法》要求，设立举报电话、举报信息平台，实现举报奖励，健全社会监督机制，形成社会监督强大合力。保证县域内所有协议医药机构每年不低于两次现场稽查，网络在线监管不间断，受举报问题实时跟进处理。（1）协议医疗机构：①重点是住院病人在床率、检查检验项目是否合理、抗生素的使用是否规范、小病大养等现象，现场抽查住院病历不低于20份；②非现场监督检查：随机系统抽查出院结算住院病人医疗费用的上传数据，严格加强医疗费用网上监督；③专项检查：2020年4月1日后服务价格调整是否落实到位；2019年12月3日后耗材是否零利润；药品耗材是否在湘西州药品采购平台统一采购；医疗机构信息平台建设是否到位；医疗机构药品是否建立进销存台账，台账数据是否准确。（2）、协议药店：①是否将药品目录外药品、或非药品（如日化用品）等纳入基金结算；②是否为他人利用基本医疗保险凭证套取现金提供帮助；③是否冒用参保人员名义进行基本医疗保险药品费用结算，或伪造参保人员购药记录骗取基本医疗保险基金支出；④是否替非协议零售药店盗刷基本医疗保险信息系统联网结算费用。

  

2、成立专项治理工作领导小组。为加强基金管理，降低基金运行风险，成立工作领导小组，县医疗保障局党组书记、局长胡凤莲任组长，党组成员、副局长董清春任副组长，各股室长为成员，组建专项行动检查队伍。

  

3、开展专项督查。监管股5人随机分组进行监管巡查，针对县域内医药机构进行不间断日常检查及两次专项检查，经检查未发现明显欺诈骗保现象，诊疗项目不合理诊疗、不合理收费、未根据药品目录应用药品等现象依然存在。“一张床”专项治理行动后，我县医保局整章建制，出台了一系列打击欺诈骗保的文件，设置了奖励举报电话，组织专门队伍严厉开展欺诈骗保治理，将专项整治融入到日常监管，2020年截至8月扣款409万元，2020年以来，共对协议医疗机构出具整改报告36次，约谈医疗机构负责人8家，开展了全县范围内打击欺诈骗保自查自纠专项整治行动，于6月1日起，对我县8所民营医院全部暂停医保协议，保持了打击欺诈骗保高压态势。2020年8月对协议医疗机构进行协议拒付共计44次，约谈医疗机构8家、零售药店2家，追回违规基金30.05万元，暂停民营医疗机构医保服务协议7家，暂停零售药店服务协议2家。同时在全县范围内开展了“两类机构”医保违法违规行为专项治理及自查自纠工作，追回违规基金20.51万元。11月底共对协议医疗机构出具整改报告58次，约谈医疗机构负责人8家，完成上级交办问题4个，查处违规医疗机构42家，处罚金额28.05万元，拒付金额43.55万元，查实举报案件2件，开展了全县范围内打击欺诈骗保自查自纠专项整治行动。对全县8家民营医院暂停医保服务协议，按照规范药品管理、规范平台采购、规范“零差率”销售等要求逐步开放。

  

2020年度，根据平时监管及专项督查，处罚金额28.05万元，共拒付协议医疗机构申报金额49.04万元，据“永顺县医疗生育保险管理服务局定点医疗机构服务协议”相关规定共拒付协议医疗机构409万元。

  

4、交叉检查。根据州医疗保障局工作安排，交叉检查组于2020年10月12至10月16日对我县两类机构2018年1月1日至2020年5月31日期间的业务、财务等数据资料进行抽查复查。发现如下一些问题：

  

（1）内部控制与信息管理方面问题，是由于单位合并搬迁，导致定点医药机构申报资料欠完善，现按要求继续加强内控及信息管理，已函告商业保险公司，对医保经办业务管理等作出了相关要求，同时要求监管法规股对定点医药机构申报资料进行清理完善。（2）关于费用审核方面智能审核未开展，信息化监管手段弱化问题，我单位将一进步完善系统智能审核开发，组织监管人员业务培训，提升信息化监管能力。（3）关于因结算支付方面因基金缺口问题，城乡居民部分基金对定点医药机构的费用在30个工作曰内无法付到位问题，已要求财务加强与财政协调联系，加强基金监管与监测，力求逐步缩小基金缺口。（4）关于对年度考核与协议管理方面考核方案缺乏无激励机制问题，已对医药机构年度考核方案进行补充完善，以文件形式下发医药机构，同时加强协议管理，不断补充完善协议细则。

  

通过此次检查暴露的问题，认真研究分析本县存在的主要问题，查漏补缺，对存在问题立即整改，不断建立健全医保政策及规章制度，加强对各协议医药机构医保管理，落实内部管理制度，推进行业自律、规范服务行为，达到保障基金安全的目标。

  

5、信访维稳落实情况

  

按照4月27日全县信访工作会议控制总量、消化存量、防控变量，纵深推进矛盾纠纷化解“三二一”工作法，聚焦制度改革，聚焦基层基础，聚焦突出问题，实现“四个转变”总体要求，我局成立以局长为第一责任人的信访化解专班人，落实信访维稳接待制度，认真接听信访电话，耐心听取诉求问题，用心用情解决问题。定期召开信访分析会议，重点聚焦因医保报销政策变动带来的不稳定因素，共解决群众诉求103件，协同县里化解信访积案3件，涉及医保工作方面无非正常上访事件发生。

  

（四）、项目组织实施情况

  

近年来，我县县委政府把城乡居民基本医疗保险工作作为一项重大的民生工程来抓，不断完善政策制度，2018年永顺县人民政府下发了《永顺县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》的通知（永政办发〔2018〕8号）、《永顺县城乡居民基本医疗保险实施细则》（永政发〔2018〕15号），加强医保基金监管，保障人民群众的基本医疗需求。

  

县医保局按照国家、省制定的医保政策和规定，开展经常性检查，加强医疗费用控制，定期分析、评价基金运行效益情况，及时提出政策性的建议和意见，指导乡镇开展一年一度的城乡居民医保政策宣传、发动筹资工作；承办县政府交办的具体工作，定期向县政府、县人社局报告。做好参保名册的录入、审核，及时制作医疗证，受理定点医疗机构、参保参保居民医药费用报销申请，承办费用审核、结算、支付业务，负责县、乡、村三级公示制度的实施和落实，进行现场调查、核实和取证，对骗、套取城乡居民医疗保险基金的行为进行查处，规范定点医疗机构医疗服务行为，维护城乡居民医疗保险基金信息网络安全畅通，承办城乡居民医疗保险业务培训。具体实施情况为：

  

①、协议医疗机构基本医疗费用审核结算流程

  

每月1日至10日，由协议医院报账员凭发票原件、经驻地审核员签字的补偿表原件、结算汇总单、结算详单等相关资料向城乡居民医疗保险管理股申报。根据“永顺县医疗生育保险管理服务局医疗机构服务协议”相关规定及医疗监管股“监管处理结论”，经初审、复审，生成审核结算总单后报主要领导、分管领导审核、签字通过；将已审核的发票原件、补偿表原件、结算汇总单、结算详单，与加盖永顺县医疗生育保险管理服务局基金审核专用章的审核结算总单移交财务审计股拨付。

  

②、窗口报账审核

  

①检查病人住院报账资料是否齐全。

  

②在协议定点医院的住院病人，通过接口系统，由医院网传补偿数据，再进行补偿。

  

③在非协议医院的住院病人，住院费用在1万元以上的，由专人打电话核实，5万元以上的去函核实，核实清楚后，由专人签字，再进行补偿。

  

④工作人员初审后，由窗口负责人复审，才能打印补偿清单。

  

③、异地就医结算

  

永顺县城乡居民医保在省级定点医疗机构（包括中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院等25家医院）可直接进行异地结算。

  

二、绩效评价工作情况

  

（一）绩效评价目的

  

城乡居民医疗保险基金为城乡居民提供基本医疗保障，以住院统筹为主，重点解决城乡居民因病住院而产生的医疗费用；提高城乡居民的健康水平。通过开展城乡居民医疗保险基金绩效评价工作，了解城乡居民医疗保险基金的使用情况、效益情况，为政府科学决策提供参考，提高城乡居民医疗保险基金的使用绩效。

  

（二）绩效评价工作过程

  

财政部门针对城乡居民医保的绩效自评，开展现场评价，实地核查项目资金管理、财务账目、建设成效等情况，收集相关资料，采取电话调查问卷（附件3）等形式开展绩效评价工作。通过电话调查对2020年住院的50名患者进行了问卷调查，了解患者对该项目实施的满意度。

  

三、综合评价结果

  

2020年医保局认真贯彻落实城乡居民医疗保险基金各项政策，积极推动城乡居民医疗保险基金项目的顺利实施，确保我县城乡居民医疗保险达到较高的参保率，让广大参保群众充分受益的前提下确保了基金安全，在一定程度上减轻了参保群众治病的经济压力，提高了城乡居民健康水平，专项资金的使用效益得到了一定发挥，但在项目实施管理中还存在一些问题，如，医保监管手段简单，医院行为不规范，多家医院存在过度医疗现象，增加了群众治疗费用，损害了群众身体健康，影响了专项资金的使用效益。

  

根据《永顺县2020年度城乡居民医疗保险基金专项资金绩效评价指标体系》评分，城乡居民医疗保险基金专项资金绩效评价得分为98分，财政支出绩效为“优”。

  

1. 项目绩效情况

  

城乡居民医疗保险工作室一项“政府得民心，居民得好处”的惠民工程，该项目的实施与深入推进，城乡居民的基本医疗得到保障，提高了城乡居民的生活质量，提高了居民抵御重大疾病风险能力，保护了居民身心健康，促进了社会的稳定，为构建和谐社会做出了很大的贡献。

  

1、经济效益

  

财政对建档立卡户实行政策兜底，并提高报销比率，在很大程度上减轻了参保居民的经济负担，在一定程度上解决了参保居民“看病难、看病贵”和“有病不能医、因病返贫”的问题，真正实现了居民“得实惠”。

  

2、社会效益

  

城乡居民医疗保险工作是一项“政府得民心，居民得好处”的惠民工程，该项目的实施与深入推进，解决参保人员常见病、多发病、慢性病的门诊就医和购药难的问题，城乡居民的基本医疗得到保障，有效缓解参保居民因病致贫、因病返贫的问题，更好保障人民群众就医需求，减轻了参保居民医疗费用负担，群众的满意度很高。

  

五、存在的问题

  

县医保局2020年采取了很多措施，加强了医保基金监管，让广大群众切实减轻了冶病压力，群众满意度很高，但由于医保基金监管难度大，覆盖面广，专业性强，该目实施管理方面还存在一些问题：

  

1、城乡居民医保基金入不敷出，政府兜底资金增长过快。随着健康扶贫力度加大，群众对政策知晓面扩大，人口老龄化，高龄化等，住院率持续增长，新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，医疗费用不断攀升，医保基金支付额度不断增长，已连续三年出现亏损，累计亏损约7630万元。政府兜底帮扶资金同比增长，增速过快，政府难以支撑。

  

2、医保基金监管难度越来越大。随着医改工作进一步推进，医疗行业的技术水平不断更新，过来陈旧的监管手段已不适应当前医疗技术水平发展需要，信息化建设滞后，加上医保监管队伍人员不足、专业水平缺乏，对不合理检查、不合理用药、不合理治疗很难界定，医保基金监管难度越来越大。

  

3、欺诈骗保行为依然存在。部分医疗机构不合理收治、不合理检查、不合理治疗、小病大治、门诊病人转化为住院等现象依然存在，给医保基金支付造成了巨大压力。

  

4、与卫生健康局等部门衔接欠密切，致监管不完善，侵蚀医保基金的现象仍然存在，医保对医疗服务行为约束不足。

  

5、待遇不平衡，过度保障与保障不足现象并存。

  

六、相关建议

  

1、加强医保基金监管改革。整合医保队伍统一管理，组建基金监管队伍，提高监管质量，形成监管队伍强大震慑；加强对协议医疗机构管理，严格把握入、出院指征，控制住院率，严格执行次均费用管理，降低住院费用，确保基金合理使用，安全可控，切实减轻群众的医疗费用负担。

  

2、加强与卫生健康局等部门制度、政策衔接。建立沟通协商机制，共同监督管理，规范医疗服务行为。

  

3、调整医疗保障政策。强力推行单病种付费制，进一步完善城乡居民医疗保险门诊医疗保障政策，确保参保居民得实惠。

  

4、加强内部控制管理。明确岗位职责，建立岗位监督制约机制，完善财务会计制度，强化内部审计，有效的防范化解岗位廉政风险。