永顺县人社局2018年度城乡居民医疗保险基金专项资金绩效评价报告

永顺县人社局2018年度城乡居民医疗保险基金

专项资金绩效评价报告

一、项目基本情况

（一）项目概况

1、项目单位基本情况

永顺县医疗生育保险管理服务局（以下简称医保局）是永顺县人力资源和社会保障局的二级单位，正科级全额拨款事业单位。2018年医保局核定编制73名，现有人员82名（周转编制人员3名、临聘人员6名），其中机关42名，乡镇审核员40名。内设办公室、财务审计股、城乡居民医疗保险管理股、医疗保险基金管理股、基金征缴股、医疗监管股（一股、二股）、异地就医和信息管理股及窗口服务大厅工作，人员按岗位进行重新安排，全面实现了机构整合、队伍融合、职责到位、分工明确。

    医保局承担全县城乡居民医疗保险的业务管理、监督、指导和经办服务。具体负责全县城乡居民医疗保险的业务管理，执行城乡居民医疗保险实施办法和相关政策；管理城乡居民医疗保险基金，落实基金财务管理办法和基金会计核算办法，审核城乡居民医疗保险报销，承办城乡居民医疗信息管理；对定点医疗机构服务行为实施监管；指导、监督乡镇城乡居民医疗管理站的服务。

2、项目基本性质、用途和主要内容、涉及范围

城乡居民医疗保险基金为延续性项目，是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，其目的是从制度上为农民提供基本医疗保障，以大病统筹为主，重点解决农民患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；引导农民进行保理的健康投资，提高农民的健康水平，保理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业发展；促进城乡协调发展，推进社会主义新农村建设。城乡居民医疗保险基金是社会医疗保险的组成部分，是以政府补助为主一种筹资方式，主要用于支付参保居民的住院和门诊费用，为参保居民提供医疗资金保障。该项目在全县参保人群中实施。

2018年，城乡居民医疗保险人均筹资标准670元，其中各级政府补助为每人490元，城乡居民个人缴费标准由2017年的每人每年150元提高到180元。建档立卡贫困人口（含社会保障兜底户）参加城乡居民医疗保险个人缴费部分从县财政整合资金中解决；特困人员（五保户、孤儿、城市三无人员）参加城乡居民医疗保险个人缴费部分由县财政解决，非建档立卡贫困人口的优抚对象参加城乡居民医疗保险个人缴费部分县民政局解决，非建档立卡贫困人口的城市低保对象参加城乡居民医疗保险个人缴费部分由县民政局按100元/人的标准资助；非建档立卡贫困人口的农村独生子女户、两女结扎户参加城乡居民医疗保险个人缴费部分由县卫计局解决；非建档立卡贫困人口农村重度残疾人（即视力一级、肢体二级以上、重度精神病人）参加城乡居民医疗保险个人缴费部分由县残联解决。

2018年参保人数451904人，参保率为87.12%，民政部门资助23655人，残联资助1132人，计生部门资助12307人，建档立卡当地政府资助146263人。

（二）项目实施情况分析

1、项目资金到位情况

为确保我县医疗救助帮扶工程顺利实施,永顺县精准脱贫攻坚领导小组制定了《永顺县医疗救助帮扶工程实施方案》（永精准发〔2016〕3号）。城乡居民医保根据省、州文件规定筹集城乡居民参保资金，中央、省、州、县四级财政按文件规定及时配套补助资金。城乡居民医疗保险基金收入总额为30179.92万元，按来源分为：居民个人缴费收入8134.33万元，政府补助收入总计21876.75万元(其中中央财政补助收入15830.41万元，省级财政补助收入4826.49万元，地（市）级财政配套补助收入272.7万元，县级财政配套补助收入947.15万元),利息收入168.84万元。

    （1）参保筹资情况：2018年，我县城乡居民应参保人数473198人，实际参保人数451904人，参保率95.5%,建档立卡贫困人口参保率达100%。

（2）城乡居民医疗保险基金筹集情况：2018年，城乡居民个人筹资8134.33万元，各级财政补助21876.75万元，利息收入168.84万元，全年实际筹集基金30179.92万元。

(3)基金分配情况:基金分为住院统筹基金和家庭门诊基金，住院统筹基金主要用于住院、意外伤害、大病保险、特殊慢性病、特药等费用支出；住院统筹基金分配基金27468.5万元（住院统筹基金22886.96万元、意外伤害分配基金2330.39万元、大病保险分配基金2251.15万元）。家庭门诊基金分配2711.42万元（60元/人）。

    2、项目资金使用情况

2018年，全县住院补偿125382人次，住院补偿（含意(常见错误)外伤害不含大病保险）基金33054.83万元，住院率为27.75%，次均住院费用为4732.49元；特殊慢性病门诊补偿4909人次，补偿金额338.31万元；特药补偿5人次，补偿金额3.46万元。住院统筹基金（含意(常见错误)外伤害不含大病保险）补偿共支出33396.6万元，超支8179.25万元，根据“永顺县医疗生育保险管理服务局医疗机构服务协议”相关规定及医疗监管“监管处理结论”共拒付协议医疗机构申报金额2827.09万元，实际2018年透支5352.16万元。家庭门诊补偿16768人次，补偿金额512.22万元，家庭门诊基金结余2199.2万元。大病保险支出2079.68万元，服务经费112.56万元，大病保险基金结余58.91万元。

3、项目资金管理情况

城乡居民医保严格按照城乡居民医疗保险基金管理办法、会计核算办法管理好城乡居民医疗保险基金，做到专户储存，收支分开，管用分开，封闭运行。根据《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》的通知（湘卫保医发〔2010〕7号）、《永顺县新型农村合作医疗管理办法（试行）》（永政发〔2015〕20号）、《永顺县医疗救助帮扶工程实施方案》（永精准发〔2016〕3号）、《永顺县新型农村合作医疗乡镇专职审核员管理考核办法》，加强了对定点医院监管，同所用定点医院签订了《永顺县新型农村合作医疗服务承诺书》和《永顺县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》。2018年，县人社局印发了《永顺县医疗保险基金专项督查工作方案》的通知，加强对各协议医疗机构、各协议零售药店的监管。

“反骗保”专项行动启动以来，成立了“反骗保”及“百日攻坚战”专项领导小组，召开四次专项会议对“反骗保”及“百日攻坚战”进行安排部署和调度。认真开展自查自纠，从建章立制入手，健全了基金支付管理、审核核算管理、监管管理、网络信息管理等管理制度，从源头上堵塞了漏洞，对各级审核员岗位进一步进行分工，明确了责任，细化了任务，设立了举报电话和举报信箱，从根本上杜绝了审核员的“小心思”。集中力量开展稽查，成立了5个专项稽查小组，对县内57家协议医疗机构进行了现场督查，对存在问题的11家协议医疗机构负责人进行约谈，要求限期整改，对问题突出的17家民营医院下达了暂停服务协议通知。自“反骗保”开展以来，医疗行为明显好转，医保基金支付总额明显下降，平均每月下降500万元以上，从1—5月份医保基金风险预计全年亏损将达1.2亿元，实际年度亏损达5300万元。

通过2018年反骗保专项行动后，我县医保局建立了部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范协议医疗机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管，保障医保基金安全运行。具体从以下几方面加强监管：

①、全面复查窗口报销的大额票据。对2018年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。

②、检查定点协议医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保证，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保证非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点协议医疗机构数量的三分之二。

③、核查部分参保人员。对2018年以来住院医疗费由高到低排名在前100的参保人员进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。

④、核查其他欺诈行为。对协议医疗机构过度医疗或降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

    4、项目组织实施情况

    近年来，我县县委政府把城乡居民基本医疗保险工作作为一项重大的民生工程来抓，不断完善政策制度，2018年永顺县人民政府下发了《永顺县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》的通知（永政办发〔2018〕8号）、《永顺县城乡居民基本医疗保险实施细则》（永政发〔2018〕15号），加强医保基金监管，保障人民群众的基本医疗需求。

县医保局按照国家、省制定的医保政策和规定，开展经常性检查，加强医疗费用控制，定期分析、评价基金运行效益情况，及时提出政策性的建议和意见，指导乡镇开展一年一度的城乡居民医保政策宣传、发动筹资工作；承办县政府交办的具体工作，定期向县政府、县人社局报告。做好参保名册的录入、审核，及时制作医疗证，受理定点医疗机构、参保参保居民医药费用报销申请，承办费用审核、结算、支付业务，负责县、乡、村三级公示制度的实施和落实，进行现场调查、核实和取证，对骗、套取城乡居民医疗保险基金的行为进行查处，规范定点医疗机构医疗服务行为，维护城乡居民医疗保险基金信息网络安全畅通，承办城乡居民医疗保险业务培训。具体实施情况为：

①、协议医疗机构基本医疗费用审核结算流程

每月1日至10日，由协议医院报账员凭发票原件、经驻地审核员签字的补偿表原件、结算汇总单、结算详单等相关资料向城乡居民医疗保险管理股申报。根据“永顺县医疗生育保险管理服务局医疗机构服务协议”相关规定及医疗监管股“监管处理结论”，经初审、复审，生成审核结算总单后报主要领导、分管领导审核、签字通过；将已审核的发票原件、补偿表原件、结算汇总单、结算详单，与加盖永顺县医疗生育保险管理服务局基金审核专用章的审核结算总单移交财务审计股拨付。

②、窗口报账审核

①检查病人住院报账资料是否齐全。

②在协议定点医院的住院病人，通过接口系统，由医院网传补偿数据，再进行补偿。

③在非协议医院的住院病人，住院费用在1万元以上的，由专人打电话核实，5万元以上的去函核实，核实清楚后，由专人签字，再进行补偿。

④工作人员初审后，由窗口负责人复审，才能打印补偿清单。

③、异地就医结算

永顺县城乡居民医保在省级定点医疗机构（包括中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院等25家医院）可直接进行异地结算。2018年，住院报销3168人次，报销金额达2688.48万元。

二、绩效评价工作情况

（一）绩效评价目的

城乡居民医疗保险基金为城乡居民提供基本医疗保障，以住院统筹为主，重点解决城乡居民因病住院而产生的医疗费用；提高城乡居民的健康水平。通过开展城乡居民医疗保险基金绩效评价工作，了解城乡居民医疗保险基金的使用情况、效益情况，为政府科学决策提供参考，提高城乡居民医疗保险基金的使用绩效。

（二）绩效评价工作过程

财政部门针对城乡居民医保的绩效自评，开展现场评价，实地核查项目资金管理、财务账目、建设成效等情况，收集相关资料，采取电话调查问卷（附件3）等形式开展绩效评价工作。实地抽查了石堤镇卫生院、青坪镇卫生院、县人民医院、城南医院四个医院，与镇卫生院院长和城南医院院长进行了座谈，了解乡镇卫生院和民营医院各方面情况，抽取审查了部分2018年在石堤镇卫生院、青坪镇卫生院、县人民医院住院患者的诊疗单据，并通过电话对50名患者进行了问卷调查，了解患者对该项目实施的满意度。

三、综合评价结果

2018年医保局认真贯彻落实城乡居民医疗保险基金各项政策，积极推动城乡居民医疗保险基金项目的顺利实施，确保我县城乡居民医疗保险达到较高的参保率，让广大参保群众充分受益的前提下确保了基金安全，在一定程度上减轻了参保群众治病的经济压力，提高了城乡居民健康水平，专项资金的使用效益得到了一定发挥，但在项目实施管理中还存在一些问题，如，造成医保资金被多家医院肆意套取，增加了群众治疗费用，损害了群众身体健康，影响了专项资金的使用效益。

根据《永顺县2018年度城乡居民医疗保险基金专项资金绩效评价指标体系》评分，城乡居民医保城乡居民医疗保险基金专项资金绩效评价得分为95分，财政支出绩效为“优”。

四、项目绩效情况

城乡居民医疗保险工作室一项“政府得民心，居民得好处”的惠民工程，该项目的实施与深入推进，城乡居民的基本医疗得到保障，提高了城乡居民的生活质量，提高了居民抵御重大疾病风险能力，保护了居民身心健康，促进了社会的稳定，为构建和谐社会做出了很大的贡献。

1、经济效益

2018年我县居民参保人数451904人（比2017年参保人数459736人减少7832人），参保率95.5%。2018年共筹集城乡医保基金30179.92万元，比2017年27750.50万元多2429.42万元。全年住院补偿125382人次（比2017年123503人次多1879人次），补助金额33396.6万元，比上年29356.56万元多4040.04万元。

为规范特殊慢性病门诊费用管理，永顺县人民政府办公室印发了《永顺县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》的通知，规范了报销申报审核程序，明确了时间，确定了病种和报销金额，2018年共申报通过近2000人，报销费用338.31万元，减轻了特殊慢性病患者的门诊治疗的经济压力。

2018年县域内医疗机构建档立卡贫困患者住院38145人次，总费用8037万元，报销总金额7144万元，报销比例达88.88%。按照省对建档立卡贫困人口患者县域内住院费用报销比例达到85%的要求，我县按照脱贫攻坚指挥部11月4 日会议纪要，对报销比例未达到85%的贫困住院患者进行追补，共追补7890人77.8万元，不折不扣的落实了健康扶贫政策，为脱贫攻坚战的胜利打下了坚实的基础。财政对建档立卡户实行政策兜底，并提高报销比率，在很大程度上减轻了参保居民的经济负担，在一定程度上解决了参保居民“看病难、看病贵”和“有病不能医、因病返贫”的问题，真正实现了居民“得实惠”，稳定实现农村贫困人口基本医疗有保障是贫困人口脱贫的基本要求和核心指标，直接关系到攻坚战的质量。

2、社会效益

城乡居民医疗保险工作是一项“政府得民心，居民得好处”的惠民工程，该项目的实施与深入推进，城乡居民的基本医疗得到保障，提高了城乡居民的生活质量，提高了居民抵御重大疾病风险能力，保护了居民身心健康，促进了社会的稳定，为构建和谐社会做出了很大的贡献。

五、存在的问题

虽然县医保局2018年采取了很多措施，加强了医保基金监管，让广大群众切实减轻了治病压力，群众满意度很高，但由于医保基金监管难度大，覆盖面广，专业性强，该目实施管理各方面还存在一些问题：

（一）参合率较上年略有下降。2018年我县居民参保人数451904人，比2017年参保人数459736人减少7832人，参保率95.5%。2017年的参保率95.53%，2018年比2017年参保率略有下降。主要原因是在外务工人员有的不在本地参保了，建档立卡户由财政部门负担了参保费，非建档立卡户心理不平衡，加上参保标准年年上调，2018年比2017年每人上调40元，还有的对政策不了解不愿意参保，导致参保率较上年略有下降。

   （二）医保基金支出压力大。随着健康扶贫力度的加大，高报销政策致住院率三年居高不下，同时医疗费用增长过快，城乡居民医保基金支付压力大，已出现三年连续亏损。

   （三）医保基金监管难度大。随着医改工作进一步推进，医疗行业的技术水平不断更新，过来陈旧的监管手段已不适应当前医疗技术水平发展需要，加上医保监管队伍人员业务不熟，专业性不高，监管难度越来越大。医保监管稽核不到位。虽然建立有相关的管理制度，也在实施监管责任，但是在审核和监管过程中有的工作人员没有尽职尽责，导致部分医疗机构骗取医保资金。2018年上半年各医疗机构不合理行为很多，虽然广大群众报销率提高减轻了治病压力，但是财政医保专项资金支出压力增大许多，影响了医保基金的使用效益。自2018年下半年开始全州实行反骗保专项行动后，县医保局大力加强对各医疗机构的监管，惩处了一些医疗机构，医保基金支出减少了，使用效益得到了一定提高。但去年年底由于反骗保行动结束，医疗机构不规范行为又有反弹现象。

    （四）监管机构人员较少，没有建立联动机制。一是医保局监管人员和各医疗机构配备的审核员比较少，而基金监管范围广，工作量大，难度大，据了解大多数负责乡镇医疗机构的审核员都要参加乡镇政府各项中心工作特别是扶贫驻村工作，难以尽到审核责任。二是医保基金的监管需要卫健局等相关部门共同配合，从源头加强监管，才能让医保基金尽量减少浪费。

   （五）医疗机构在治疗方面存在多种不合理问题。一是不合理化验、检查。不合理化验，如输血全套、降钙素原、脑钠肽等，阳性率低。不合理检查如一周内复查心脏彩超。二是病历资料不规范。存在部分检查无报告，如CT、培养+药敏等，在卫生院检查发现有的病人入院，病程中均无记录。三是不合理用药。主要表现为抗菌素(术语错误。已淘汰或用字不妥的名词术语（科学出版社《作者编辑手册》P.143）)使用不合理、普遍使用高价药，临床用药不合理等问题。还有的有出院代药行为。

   （六）违规收费。主要表现为无项目收费、重复收费、超标准收费、无医嘱收费等问题，如部分病历无大小便常规检查结果报告单并且病人也未做检查但也收费了。增大了参合人员的费用支出，浪费了医保专项资金。

   （七）各医疗机构认知有别，公立医院拒收病人现象严重。通过对乡镇卫生院、县医院、城南医院的调查了解，各医疗机构还存在认知问题。乡镇卫生院医疗条件差，基本上没有医疗设备，只能凭医生经验诊断给予简单治疗或推荐到上一级医院治疗，存在部分病人出院不及时结账现象。医疗条件差的地方住院病人少，条件相对较好的石堤卫生院覆盖面广，住院治疗病人多，床位不够。县医院医疗条件相对更好，但是没有工作积极性，特别是在反骗保专项行动开展后有很多拒收病人现象，不作为，不接收，指使病人转至州级医院治疗，导致2018年我县到州人民医院住院率比往年高出许多。不仅加大了群众治病费用，也增大了医保基金支出。民营医院不同于公立医院，相对来说能充分认识到今后如何规范医疗行为，切实提高医疗服务水平和医疗技术水平，并尽力协助有的乡镇卫生院为在县城居住的人员实行公共卫生服务，进行健康检查等。

（八）挂床住院。虽然医保局监管股大力加强监管，但反骗保行动后发现还有挂床住院等现象。

    以上多种行为大大损害了参合人员的身体健康，增加了参合人员的费用支出，套取了大量医保专项资金，财政专项资金的效益下降了许多。

六、相关建议

（一）医保政策宣传有待进一步加强。通过对两年的参保率进行对比，以及多方调查，居民对医保政策的知晓率不太高，居民参合积极性有所下降，需采取简明易懂的方式，进一步加大政策宣传，提高居民政策知晓率和参合率。

（二）治理不合理检查的建议：

1.同级医院与有条件的上下级医院间检验、影像实行互认制度。

2.严厉查处检查开单提成或与医务人员收入、绩效工资挂构的行为，发现一起查处一起，并将查处结果全县通报。

   （三）治理不合理用药的建议：

1.落实处方点评制度。各处方用药必须做到用之有据，严格落实抗菌药物处方点评制度，所有医疗机构均需按费求开展处力点评。

2.深入推进抗菌药物临床应用专项整治活动。严格特殊使用级抗菌素(术语错误。已淘汰或用字不妥的名词术语（科学出版社《作者编辑手册》P.143）)品种的管理，加强对限制使用抗菌素(术语错误。已淘汰或用字不妥的名词术语（科学出版社《作者编辑手册》P.143）)品种的监控，加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。

3.实行对有明确不合理用药行为的医院和个人警戒谈话制度，对检查中发现的典型事例进行全县通报，对严重违规的医师实施限制处方权、取消处方权等处理。

4.加大对辅助用药适应性检查的力度，重点查处滥用或无指征使用辅助药物的行为，对严重违规使用的医师将严肃处理。

   （四）治理不合理治疗的建议：

1.严肃查处将医务人员奖金、工资等收入分配与药品(耗材）、医学检查等直接挂钩行为。

2.严厉打击“医托”和医务人员通过介绍患者到本单位或其他单位检查、治疗或购买医药产品等收取提成行为。

3.严格实行治疗告知制度。进一步规范与落实接受大型检查、使用贵重药品、使用高新技术、使用高值医用耗材等患者知情告知与签字制度，加大监督检查的力度，维护患者及其家属的知情权。

   （五）治理违规收费的建议：

1、对医院向科室或个人下达创收指标的行为做到严肃查处。2、要让广大群众充分参与到基金监管上来。采取宣传方式让广大群众能切实参与不合理收费等问题监管，如在医院第个科室张贴一些基本医疗常识，提醒病人每天能认真查看治疗清单，学习一些简单的查看方法，对自身治疗情况了解，也能起到监督医疗机构不规范行为的作用。3、加强对医疗收费价格政策执行情况的监督检查，对抽查发现有私设收费项目、分解收费、比照收费和重复收费等问题的单位，依法立案，严肃查处。进一步规范费用清单， 做到价格公开、收费公开和院务公开，提高群众医疗消费的透明度。建立健全医疗服务收费监控系统，定期抽取部分医院的部分病种患者医疗费用清单，了解医疗服务项目与收费情况，对一些典型的乱收费案例进行全县通报。

   （六）治理虚假住院和过渡医疗、拒收病人行为。

1.严厉查处刷别人的医保卡办理住院、虚假住院、没有住院指征办理住院现象。

2.要求所有的住院病历均需要有完整的住院病历。

3、控制医疗机构平均住院日和控制次均住院费用。

4、能在乡镇和县级医院住院治疗的尽量不要推诿到州级医院治疗。

5、医疗机构要采取多种方式加强医生职业道德，提高医疗服务水平。

   （七）建议建立联动机制，切实加强基金监管。医保基金虽然是安排到医保局，由医保局组织实施该项目，但是医保基金的使用效益要提高，必须由卫健局等相关部门联合加强基金监管。建议相关部门加大违规违法处罚力度，提高基金使用效益。加强对医疗机构的监管，加大稽核和查处力度。要加强对定点医疗机构的监管，不定期开展检查，对不符合条件和管理混乱的医疗机构要规范其行为，情节严重的要严格查处。特别是乱检查、不合理收费等有损居民身体健康和浪费医疗基金的行为，要医疗机构切实进行整改，加大处罚力度，减轻基金支出压力，提高基金使用效益。

（八）切实加强医保机构自身建设，提高管理服务水平。一是加快医保信息系统工程建设，科学配置现代远程设备，全面提升医疗保险信息化管理水平。二是加强对工作人员的培训指导，确保工作高效推进，不断提高管理服务水平。