永顺县城乡居民医疗保险管理服务中心2017年度城乡居民医疗保险基金专项资金绩效评价报告

（一）项目概况

1、项目单位基本情况

永顺县城乡居民医疗保险管理服务中心(以下简称“城乡居民医保”)是永顺县人力资源和社会保障局的二级单位，副科级全额拨款事业单位，内设财务股、补偿审核股、稽查股、信息股、办公室等岗位。2017年城乡居民医保编制由县本部和派驻乡镇专职审核员两部分组成，核定编制62名，本部编制21名，乡镇专职审核员编制41名。

城乡居民医保承担全县城乡居民医疗保险的业务管理、监督、指导和经办服务。具体负责全县城乡居民医疗保险的业务管理，执行城乡居民医疗保险实施办法和相关政策；管理城乡居民医疗保险基金，落实基金财务管理办法和基金会计核算办法，审核城乡居民医疗报销经费，承办城乡居民医疗信息管理；审定定点医疗机构，对定点医疗机构服务行为实施监管；指导、监督乡镇城乡居民医疗管理站的服务。

2、项目基本性质、用途和主要内容、涉及范围

城乡居民医疗保险基金为延续性项目，是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，其目的是从制度上为农民提供基本医疗保障，以大病统筹为主，重点解决农民患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；引导农民进行保理的健康投资，提高农民的健康水平，保理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业发展；促进城乡协调发展，推进社会主义新农村建设。城乡居民医疗保险基金是社会医疗保险的组成部分，是以政府补助为主一种筹资方式，主要用于支付参保居民的住院和门诊费用，为参保居民提供医疗资金保障。该项目在全县参保人群中实施。

2017年，城乡居民医疗保险人均筹资标准600元，其中各级政府补助为每人450元，城乡居民个人缴费标准由2016年的每人每年120元提高到150元。2016年及以后年度，农村五保户、孤儿、优抚对象、城镇三无人员参加城乡居民医疗保险个人应缴纳的全部资金从民政医疗救助资金中列支；丧失劳动能力的重度残疾人（即视力一级、肢体二级以上，重度精神病人）参加城乡居民医疗保险个人应缴纳的全部资金由县残联解决；独生子女户、两女结扎户参加城乡居民医疗保险个人应缴纳的全部资金从计划生育资金中列支，建档立卡贫困人口参加城乡居民医疗保险个人缴费的部分由政府予以补贴；城乡居民低保户由民政资助100元/人。

（二）项目实施情况分析

1、项目资金到位情况

为确保我县医疗救助帮扶工程顺利实施,永顺县精准脱贫攻坚领导小组制定了《永顺县医疗救助帮扶工程实施方案》（永精准发〔2016〕3号）。城乡居民医保根据省、州文件规定筹集城乡居民参保资金，中央、省、州、县四级财政按文件规定及时配套补助资金。

（1）参保筹资情况：2017年参保人数459736人，参保率为95.53%，城乡居民个人参保缴费人数407535人，民政部门资助4521人，残联资助1149人，计生部门资助11665人，建档立卡当地政府资助33918人。农民自缴6113.02万元，部门资助768.79万元，其他19.76万元。参保标准为每人150元，各级财政补助450元/人。

（2）城乡居民医疗保险基金收入情况：2017年城乡居民医疗保险基金收入总额为27750.50万元。按来源分为：居民个人缴费收入6901.57万元,政府资助收入总计20669.64万元,其中中央财政补助14873.97万元，省级财政补助4612.33万元，州级财政补助272.7万元，县级财政补助910.64万元，利息收入179.29万元。按性质分为：统筹基金收入24992.09万元，家庭账户基金收入2758.41万元。

2、项目资金使用情况

2017年度，永顺县城乡居民医疗保险基金支出29911.41万元。其中统筹基金支出29614.10万元,其中：住院支出29356.56万元，其他支出257.54万元。家庭账户基金支出297.31万元。2017年度基金结余为-2160.90万元：其中：统筹基金结余-4622.01万元，家庭账户基金结余2461.11万元。

住院补偿支出29356.56万元，占统筹基金的99.13%；大病特殊门诊补偿基金257.54万元，占统筹基金的0.87%。住院实际补偿率58.55%，县乡两级实际补偿率69.29%，

3、项目资金管理情况

城乡居民医保严格按照城乡居民医疗保险基金管理办法、会计核算办法管理好城乡居民医疗保险基金，做到专户储存，收支分开，管用分开，封闭运行。根据《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》的通知（湘卫保医发〔2010〕7号）、《永顺县新型农村合作医疗管理办法（试行）》（永政发〔2015〕20号）、《永顺县医疗救助帮扶工程实施方案》（永精准发〔2016〕3号）、《永顺县新型农村合作医疗乡镇专职审核员管理考核办法》，加强了对定点医院监管，同所用定点医院签订了《永顺县新型农村合作医疗服务承诺书》和《永顺县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》。2017年核减定点医院违规金额50万元。

4、项目组织实施情况

2017年根据《湖南省卫生和计划生育委员会湖南省民政厅湖南省财政厅关于规范部分新农保重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行）》（湘卫保管发〔2015〕2号）、《湖南省卫生和计划生育委员会湖南省财政厅关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（湘卫保管发〔2015〕3号）和《州卫生局州民政局州财政局关于调整和完善2015年新型农村合作医疗补偿政策的通知》（州卫发〔2015〕16号）、《湖南省城乡居民基本医疗保险制度的实施办法》（湘政发〔2016〕29号）、《永顺省精准脱贫攻坚领导小组小组印发〈永顺县医疗救助帮扶工程实施方案〉的通知》（永精准发〔2016〕3号）等文件及时调整和完善2017年城乡居民医疗保险基金补偿政策，以及将意外伤委托商业保险机构经办。

执行国家、省制定的医保政策和规定，承担县城乡居民医保管理办法、规章制度等的起草、修改和完善，并具体组织实施和落实；执行城乡居民医疗保险基金财务管理办法、基金保计核算办法，负责基金运行安全、审核、管理，监督定点医疗机构，开展经常性检查，加强医疗费用控制，定期分析、评价基金运行效益情况，及时提出政策性的建议和意见，指导乡镇开展一年一度的城乡居民医保政策宣传、发动筹资工作；承办县政府交办的具体工作，定期向县政府、县人社局报告。做好参保名册的录入、审核，及时制作医疗证，受理定点医疗机构、参保参保居民医药费用报销申请，承办费用审核、结算、支付业务，负责县、乡、村三级公示制度的实施和落实，进行现场调查、核实和取证，对骗、套取城乡居民医疗保险基金的行为进行查处，规范定点医疗机构医疗服务行为，维护城乡居民医疗保险基金信息网络安全畅通，承办城乡居民医疗保险业务培训。

二、绩效评价工作情况

（一）绩效评价目的

城乡居民医疗保险基金为城乡居民提供基本医疗保障，以住院统筹为主，重点解决城乡居民因病住院而产生的医疗费用；提高城乡居民的健康水平。通过开展城乡居民医疗保险基金绩效评价工作，了解城乡居民医疗保险基金的使用情况、效益情况，为政府科学决策提供参考，提高城乡居民医疗保险基金的使用绩效。

（二）绩效评价工作过程

财政部门针对城乡居民医保的绩效自评，开展现场评价，实地核查项目资金管理、财务账目、建设成效等情况，收集相关资料，采取调查问卷（附件3）等形式，采用新的联动方式，与县纪委监委等部门衔接，了解到县纪委今年在“反骗保”行动专项整治中对全县的医院进行了核查，发现多家医院存在骗保行为。通过对2017年在县人民医院、县中医院住院治疗享受城乡居民医疗保险待遇的50名患者进行了问卷调查，并收集了部分患者住院诊疗单据，了解城乡居民医疗保险基金使用、管理及发挥作用等情况。

三、综合评价结果

城乡居民医保局基本上能贯彻落实城乡居民医疗保险基金各项政策，积极推动城乡居民医疗保险基金项目的顺利实施，确保我县城乡居民医疗保险达到较高的参保率，让广大参保群众充分受益的前提下确保了基金安全，在一定程度上减轻了参保群众治病的经济压力，提高了城乡居民健康水平，专项资金的使用效益得到了一定发挥，但在项目实施管理中还存在一些问题，如监管失守，工作失职失责，造成医保资金被多家医院肆意套取，增加了群众治疗费用，损害了群众身体健康，影响了专项资金的使用效益。

根据《永顺县2017年度城乡居民医疗保险基金专项资金绩效评价指标体系》评分，城乡居民医保城乡居民医疗保险基金专项资金绩效评价得分为82分，财政支出绩效为“良”。

四、项目绩效情况

1、经济效益

2017年我县居民参保人数459736人，占年鉴城乡人口数的95.53%，比2016年参保人数441990人增加17746人。2017年共筹集城乡医保基金27750.50万元，全年住院补偿123503人次，补助金额29356.56万元，在很大程度上减轻了参保居民的经济负担，在一定程度上解决了参保居民“看病难、看病贵”和“有病不能医、因病返贫”的问题，真正实现了居民“得实惠”，各级医疗机构收入普遍增长。经济效益的提高一定程度上改善了医疗设备的更新，医疗技术水平也得到提高。

2、社会效益

城乡居民医疗保险工作是一项“政府得民心，居民得好处”的惠民工程，该项目的实施与深入推进，城乡居民的基本医疗得到保障，提高了城乡居民的生活质量，提高了居民抵御重大疾病风险能力，保护了居民身心健康，促进了社会的稳定，为构建和谐社会做出了很大的贡献。

五、存在的问题

（一）参合率较上年有所下降。2017年该项目是城镇和农村人口都是参保对象了，虽然参保人数增加了17746人，但是参保率从98.83%下降为95.53%。主要原因是在外务工人员有的不在本地参保了，建档立卡户由财政部门负担了参保费，非建档立卡户心理不平衡，加上参保标准年年上调，有的不愿意参保，导致参保率较上年有所下降。

（二）医疗机构在治疗方面存在多种不合理问题。一是不合理检查。主要表现为临床检查不合理，重复检查，检查项目打包过滥，大型检查指征不强，以及医务人员开具检查申请单与个人收入挂钩等问题。二是不合理用药。主要表现为抗菌素使用不规范、辅助用药指征不明确、普遍使用高价药，临床用药不合理等问题。三是不合理治疗。主要表现为临床治疗不合理。使用疗效不明显的诊疗项目。耳穴压豆、推拿、按摩、电、光、磁疗等，小病大治，避开基层首诊和双向转诊，对患者治疗告知、使用高质耗材签字等告知不到位等问题。四是过度医疗。避开基层首诊和双向转诊制度，县城内医疗机构直接到乡镇接五保对象和建档立卡户免费住院，还包吃包车费，小病大治。这些都增加了参合人员的治疗费用。

（三）违规收费。主要表现为无项目收费、重复收费、超标准收费、无医嘱收费等问题，增大了参合人员的费用支出，浪费了医保专项资金。

（四）虚假住院。主要表现为医疗机构提供虚假证明办理住院、将门诊病人挂床住院、没有住院指征办理住院、住院病人未写住院病历等现象。

（五）医保监管稽核不到位。虽然建立有相关的管理制度，也在实施监管责任，但是在审核和监管过程中有的工作人员没有尽职尽责，导致多家医疗机构骗取大量医保资金。

以上多种骗保行为大大损害了参合人员的身体健康，增加了参合人员的费用支出，套取了大量医保专项资金，财政专项资金的效益下降了许多。

六、相关建议

（一）进一步加大宣传力度，提高政策的知晓度。通过对两年的参保率进行对比，以及多方调查，居民对医保政策的知晓率不太高，居民参合积极性有所下降，需进一步加大政策宣传，提高居民政策知晓率和参合率。

（二）治理不合理检查的建议：

1.同级级医院与有条件的上下下级医院间检验、影像实行实互认制度。

2.严厉查处检直开单提成或与医务人员收入、绩效工资挂构的行为，发现一起查处一起，并将查处结果全县通报。

（三）治理不合理用药的建议：

1.落实处方点评制度。各处方用药必须做到用之有据，严格落实抗菌药物处方点评制度，所有医疗机构均需按费求开展处力点评。

2.深入推进抗菌药物临床应用专项整治活动。严格特殊使用级抗菌素品种的管理，加强对限制使用抗菌素品种的监控，加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。

3.实行对有明确不合理用药行为的医院和个人警戒谈话制度，对检查中发现的典型事例进行全县通报，对严重违规的医师实施限制处方权、取消处方权等处理。

4.加大对辅助用药适应性检查的力度，重点查处滥用或无指征使用辅助药物的行为，对严重违规使用的医师将严肃处理。

（四）治理不合理治疗的建议：

1.严肃查处将医务人员奖金、工资等收入分配与药品(耗材）、

医学检查等直接挂钩行为。

2.严厉打击“医托”和医务人员通过介绍患者到本单位或其他单位检查、治疗或购买医药产品等收取提成行为。

3.严格实行治疗告知制度。进一步规范与落实接受大型检查、

使用贵重药品、使用高新技术、使用高值医用耗材等患者知情告知与签字制度，加大监督检查的力度，维护患者及其家属的知情权。

（五）治理违规收费的建议：

1、对医院向科室或个人下达创收指标的行为做到严肃查处。2、加强对医疗收费价格政策执行情况的监督检查，对抽查发现有私设收费项目、分解收费、比照收费和重复收费等问题的单位，依法立案，严肃查处。进一步规范费用清单， 做到价格公开、收费公开和院务公开，提高群众医疗消费的透明度。建立健全医疗服务收费监控系统，定期抽取部分医院的部分病种患者医疗费用清单，了解医疗服务项目与收费情况，对一些典型的乱收费案例进行全县通报。

严肃查处医务人员收受“红包”行为，严格整顿行纪行风，让群众放心医疗消费。

（六）治理虚假住院和过渡医疗

1.严厉查处刷别人的医保卡办理住院、虚假住院、没有住院指征办理住院现象。

2.要求所有的住院病历均需要有完整的住院病历。

3、控制医疗机构平均住院日和控制次均住院费用。

（七）加强医保资金监管，加大违规违法处罚力度，提高基金使用效益。加强对医疗机构的监管，加大稽核和查处力度。要加强对定点医疗机构的监管，不定期开展检查，对不符合条件和管理混乱的医疗机构要规范其行为，情节严重的要严格查处。特别是对使用无明显疗效的中医诊疗项目、乱检查、只收费不服务、不合理收费等有损居民身体健康和浪费医疗基金的行为，要医疗机构切实进行整改，加大处罚力度，提高基金使用效益。