关于上报2019年州级病残儿医学鉴定和县级计划生育手术并发症申请材料的通知

发布时间:2019-02-20 10:00:10     稿件来源:
  

 

 

 

 

永卫计领办发〔20192

 

永顺县卫生和计划生育局

关于上报2019年州级病残儿医学鉴定和县级计划生育手术并发症申请材料的通知

 

各乡镇卫计办:

为搞好我县2019年度州级病残儿医学鉴定和县级计划生育手术并发症及病残儿医学鉴定工作,经研究,拟定于3月上旬组织县级计划生育手术并发症鉴定。请各乡镇于228日前将申请鉴定材料报县卫计局医政中医股办公室。

一、2019年县级计划生育手术并发症鉴定申请材料

1、申请计划生育手术并发症鉴定报告,内容(姓名、性别、年龄、籍贯、实施节育手术时间、地点、术后不适症状、治疗情况及效果、临床诊断和本人要求),申请人签名、村委会和乡镇卫计办签署意见并加盖公章;

2、申请人户口簿、身份证、结婚证(结婚证遗失的由民政部门出示婚姻状况证明)复印件;

3、申请人近期1寸彩色免冠照片3张;

4、计划生育手术施术证明(节育手术证明遗失的由原施术单位或乡镇卫计办出示节育手术证明);

5、病历资料(提供县级或县级以上医疗机构与计划生育手术并发症相关的诊断、治疗病历,包括门诊病历、住院病历、出院证明和各类医学检查报告等);

6、计划生育手术并发症人员功能障碍影响程度社会调查访谈记录(调查访谈记录一式四份,申请人一份,知情人三份,由乡镇卫计办进村入户调查、签名、加盖公章);

7、湖南省计划生育手术并发症鉴定书(在各乡镇卫计专干指导下逐项认真填写、不得涂改)。

8、申请县级计划生育手术并发症鉴定名册(附件1)。

二、病残儿医学鉴定申请材料

1、近期县级孕检证明(参加鉴定时孕检阴性);

2、申请人亲笔签名的申请报告(内容要详细到小孩的基本情况包括现在读书地址、班级、疾病发生情况、治疗情况,报告要夫妻两人亲笔签名),申请报告由父母所在(单位或村委会和乡镇卫计办)签署意见并加盖公章;

3、患儿相关有效病历资料原件和复印件(包括县级以上医疗机构门诊病历、住院病历、出院证明和各类检查报告单等);

4、申请人户口簿、身份证、结婚证(再结婚夫妻则需提交法院民事调解书或判决书或离婚协议书或原配偶死亡证明书);

5、患儿与父母亲近期2寸合影彩色免冠照片3张;

6、家系调查和社会调查(由县卫计局与乡镇共同完成);

7、湖南省病残儿申请、审批、鉴定书(在各乡镇卫计专干指导下逐项填写)。

8申请州级病残儿医学鉴定名册(附件2)。

 

联系人:县卫计局医政中医股,覃长科,联系电话:5229845,电子邮箱:1679246962@qq.com

附件:1、申请2019年县级计划生育手术并发症鉴定名册

2、申请 2019年州级病残儿医学鉴定名册

 

 

 

永顺县卫生和计划生育局

2019217

 


附件1

申请2019年县级计划生育手术并发症鉴定名册

申请单位(盖章):                                  

序号

申请人姓名

性别

出生年月

家庭住址

手术类别

手术时间

施术单位

初步诊断

县级鉴定

州级鉴定

时间

结论

定级

时间

结论

定级

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

负责人:                       填表人:                            申请时间:                  


 

附件2       

申请2019年州级病残儿医学鉴定名册

申请单位(盖章):                          

序号

患儿基本情况

患儿父母情况

州级鉴定情况

姓名

性别

出生年月

申请鉴定病种

称谓

姓名

年龄

工作单位或家庭住址

职业或职务

联系方式

时间

诊断

结论

 

 

 

 

 

父亲

 

 

 

 

 

 

 

 

母亲

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

父亲

 

 

 

 

 

 

 

 

母亲

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

父亲

 

 

 

 

 

 

 

 

母亲

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

父亲

 

 

 

 

 

 

 

 

母亲

 

 

 

 

 

负责人:                      填表人:                           申请时间: